创伤病理认知与处理

2018-10-30王杨芃

健康大视野 2018年11期

关键词：创伤处理病理

王杨芃

【摘要】创伤是我国医院急诊就医常见的原因。创伤的种类、原因、严重程度多种多样，其预后也有所区别。及时正确的创伤处理对伤后止损和伤后恢复都十分重要。本篇文章即对创伤的常见种类和临场处理等基本知识进行阐述。

【关键词】创伤；病理；处理

【中图分类号】R365 【文献标志码】

A 【文章编号】1005-0019（2018）11-235-01

1 创伤的分类

创伤是指人体组织在外界因素作用下发生的组织结构上的缺损与功能的部分丧失。根据创伤发生的原因、部位和程度等，可以对创伤进行分类以指导临床工作。

按致伤原因：利器伤、烧伤、冻伤、火器伤、核放射损伤等

按创伤部位：颅脑伤、颌面伤、颈部损伤和四肢伤等

按创伤皮肤完整性：闭合伤（挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤等）；开放伤（擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤等，贯通伤、盲管伤）

按创伤的严重程度：轻、中、重伤。轻伤指局部软组织损伤；中等伤指的是广泛软组织损伤、上下肢开放骨折、肢体挤压伤等；重伤是指危及生命可以导致严重残疾的情况。

2 创伤后组织修复过程

活体组织创伤均会激发组织修复的过程，逐渐在损伤部位进行修复，一般而言，创伤后组织修复的过程可以分为三个阶段：1.炎性反应2.组织增生与肉芽组织生长3.创口收缩与疤痕形成

2.1 炎性反应适当的炎性反应是人体组织应对各种外源性侵害因素作用时，机体自我保护的机制。炎症反应的主体是炎性细胞（巨噬细胞、粒细胞、淋巴细胞等）和细胞因子（表皮血管生长因子、白介素等）。根据炎性反应细胞作用的时间段和种类，可以分为非特异性免疫反应和特异性免疫反应。非特异性免疫反应主要是由巨噬细胞介导，未经抗原表面决定簇识别的一种免疫过程，凡外界进入机体内部并被机体识别为外源性物质的均会被机体的非特异性免疫细胞识别并吞噬，通常经过这种方式处理的物质缺少特异性抗原，而具有特异性抗原的物质会被机体识别并通过T、B淋巴细胞的分别处理，在体内产生特异性抗原后形成抗原抗体复合物最终被吞噬消化。通过上诉的炎性反应过程（免疫反应）机体得以及时清除致伤因子和坏死的组织，有助于后续恢复过程顺利进行。

2.2 组织增生与肉芽组织生长创伤发生通常伴有组织缺损，缺损的填补主要是通过肉芽组织的生长进行填补。肉芽组织由增生的成纤维细胞与新生的毛细血管组成。新生的毛细血管主要由附近的小静脉生成，新生的毛细血管主要成弓形，因此肉芽组织在外观上呈现颗粒状。总体上肉芽组织含有丰富的血管，可以加快局部物质的代谢循环，有助于清除局部的感染和坏死物质。

2.3 伤口的收缩和疤痕形成创伤后3-5天内即开始进行伤口的收缩与疤痕形成的准备工作。伤口的收缩在初始阶段主要是伤口切缘的上皮细胞内的微纤维束收缩，形成类似于荷包缝合的收缩力，伤口收缩后期的主要作用力是肌成纤维细胞。伤口愈合的后期阶段原本较多的肉芽组织逐渐减少被含有较多纤维结缔组织的瘢痕所取代，伤口表面上皮化。

3 创伤愈合的类型

3.1 一期愈合一期愈合的伤口主要指范围比较小、创面清洁，没有受到污物污染的伤口，一般此种伤口在愈合过程中较少形成肉芽组织，只需要依靠切缘周围的成纤维细胞和血管直接贯穿长入即可。因为组织缺损不大、切口无感染，所以不需要肉芽组织填补和吸收感染物质。覆盖伤口表面的细胞主要通过上皮细胞的移行而不是有丝分裂。

3.2 二期愈合二期愈合为间接愈合，指的是伤口的闭合并不是直接通过两旁组织的收缩，而是通过肉芽组织的生长填补空缺后促进组织的愈合生长。这类伤口通常为创面较大，组织缺损较多，并且可能合并有污染。同时这一类伤口也符合前述中肉芽组织生长、瘢痕化等过程。与一期愈合相比较，二期愈合中由于创口切缘较大，伤口表面上皮化的进程单独依靠细胞移行是比较困难的，需要基底细胞进行有丝分裂产生更多的上皮细胞。

4 创伤处理

创伤的生理修复过程正如前面所说，但实际生活中，在进行创伤恢复过程之前，需要很多应急处理和准备工作，这其中就包括止血包扎、清创、缝合等。

4.1 止血创伤发生后，出血是常见的表现。首先要进行的就是止血工作，以防失血过多导致的生命体征不稳定。止血的方式包括：

指压止血：是指用手指压迫出血部位血管的上源动脉，但时间不宜过长（不超过10-15分钟）以防止远端缺血坏死。比如头颅伤中经常通过压迫颞浅动脉实现止血。

直接压迫止血：是指直接用纱布，布条等相对无菌的材料对伤口处进行压迫以止血。这种方法是实际生活中较简单易操作的。

加压包扎止血：是在使用无菌材料覆盖伤口的基础上额外进行纱布或布条的缠绕，起到施压的效果。注意点仍是远端肢体血供情况。

止血带止血法：类似于加强版指压止血法，通过对伤口近心端血管的压迫起到阻断血流的目的。同样不宜长时间加压。一般每隔50分钟建议释放3-5分钟。实际处理中可以适当调整时间。

除了创伤周围明显的出血，针对伤员尤其是遭受较大暴力致伤的患者，我们还应当关注其是否存在内出血，因此及时关注其血压、精神状态等基本生命情况具有积极意义，如果发现伤员血压进行性下降，则怀疑存在内出血的可能，要首先进行输血输液以补充血容量。

4.2 清创术与缝合创口的污染会对后續的愈合过程产生阻碍，因此创伤后及时处理创口对于促进早期愈合具有重要意义，能够将原本可能需要二期愈合的伤口转变为一期愈合。

4.2.1 基本原则首先要判断伤员整体的生命体征状态，如果伤员本身因为创伤而出现休克、呼吸困难等基本生命体征问题时，那么要优先维持生命体征的平稳，在此基础上再考虑进一步处理伤口。

对于生命体征较为平稳的伤员，一般来讲首先进行上述的止血步骤。而且一定要进行彻底的止血措施，防止形成局部血肿。然后尽早缝合伤口，以减少后续可能出现的感染，不过值得注意的事，在烧伤的情况中，伤口的缝合不进行初期缝合，原因在于烧伤一般体液渗出、坏死组织多，局部血液供应受到较大影响，缝合过早易导致局部感染的发生。

创口的清洁，一般需要相对无菌的环境和专业人员，所以一般在医院进行，要想改善伤口恢复情况，我们一般需要尽早进行正确的伤口清洁工作，一般要在6小时以内进行，最晚不超过72小时。

4.2.2 具体的操作流程

暴露创伤区域，常规伤口区域周围消毒、铺巾。

扩大创口，保证将创伤区域完全暴露出来，临床上常做S形切口，并切开深筋膜，消除组织张力为进一步的彻底清创做准备。

逐层清除坏死的组织、异物；止血；尽量保留骨质、神经和肌肉

基本清理完毕后用双氧水和生理盐水进行杀菌，并适当使用纱布填充以防止后续的感染和出血，创口的缝合一般不做一起缝合，以防感染后影响愈合。

4.3 全身治疗创伤后首要的任务为预防感染，预防感染可以通过伤口冲洗、引流和预防性使用抗生素进行。预防性使用抗生素的情况为：火器伤和爆炸伤这种本身污染较重，受伤较重的情况；胃肠道和会阴部损伤；机体抵抗力较差。

由于伤口失血，体液渗出等，患者很可能出现水电解质的紊乱，因此伤后关注患者是否出现水、电解质紊乱具有积极意义。

伤后营养的支持十分重要，全身基本情况的恢复、伤口的愈合都需要后续充足的能量供应，同时由于患者通常在受伤后无法进食或胃肠功能下降，需要通过人工肠道营养或静脉营养进行支持。

营养支持通常从如下几方面考虑：热量补充：热量的补充主要通过糖类、蛋白质和脂肪进行补充，不同种类物质单位热量有所不同；氮补充：主要通过蛋白质进行补充。营养的补充虽然可以通过肠内营养或静脉营养进行补充，但及早开始口服营养，对于改善胃肠功能，加快病人恢复有积极意义。

5 总结

创伤的发生需要及时早期的救治。首先要关注患者基本的生命体征，以维持患者生命为前提，此后再针对创伤进行早期急救和后续感染、营养支持等处理。总体上及时正确的创伤处理可以较大程度改善并加快患者恢复。