基层医院医师独立完成腹腔镜胆囊切除术258例临床体会

谭晓 肖克剑 张明高

【摘 要】目的：总结在基层医院医师独立完成腹腔镜胆囊切除术的经验。方法：回顾分析自2012年2月～2018年2月独立行腹腔镜胆囊切除术（LC）258例。结果：经过术前、术中、术后的正确处理和治疗，所有患者均痊愈出院。结论：基层医院医师要熟练掌握腹腔镜基本技术，严格掌握手术适应症，才能独立完成腹腔镜胆囊切除术。

【关键词】 基层医院医师；独立完成腹腔镜胆囊切除术；临床体会

【中图分类号】R181.3+2 【文献标志码】

A 【文章编号】1005-0019（2018）11-232-01

腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小，痛苦小，术后恢复快等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，也被广大患者所接受。现将自己从2012年2月～2018年2月独立开展258例LC的临床体会报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 总共258例中男131例，女127例。年龄21～76岁，平均45岁。其中急性胆囊炎并胆囊结石和慢性胆囊炎急发并胆囊结石31例，慢性结石性胆囊炎211例，胆囊息肉16例。

1.2 手术方法 全部采用气管插管全麻，采用常规三孔或四孔法。手术时间25～136min，平均46min，气腹压10～14mmHg。麻醉起作用后首先建立气腹，建立各操作通道，腹腔探查胆囊。助手向右上牵拉胆囊底，术者用左手持弹簧钳牵引胆囊颈部显露Calot三角前、后，右手持电凝钩U型解剖Calot三角，用分离钳游离、确认胆囊管，明确三管一壶腹的关系后，近端施生物夹、远端施钛夹后，剪断胆囊管，分离出胆囊动脉，生物夹夹闭并电凝切断，顺逆结合剥离胆囊，胆囊床电凝止血，结束手术。

2 结果

总共258例中，无中转开腹。其中1例为急性胆囊炎并胆囊结石，术后出現黄疸，给予抗感染、退黄、保肝等治疗后好转，但术后3月内反复发作黄疸，后行胆道探查为胆总管下段炎性狭窄，给予行胆肠吻合术后痊愈。其余随访无并发症发生。并发症发生率为0.39%。

3 讨论

3.1 腹腔镜外科的资格培训 腹腔镜手术是外科的重要部分，外科医师必须具备良好的腹腔镜技术基础。腹腔镜基础知识培训，腹腔镜模拟试验，腹腔镜手术术中助手、术者配合训练。

3.2 手术注意事项 手术适应症、禁忌症；套管针进针部位；对胆囊底和Calot三角的良好暴露；术中行胆道造影和超声检查的指征；熟悉潜在的解剖学变异以及其可能造成的并发症；正确识别胆囊管及胆总管的连接；分离胆囊管和胆囊动脉的技术；将胆囊从胆囊床剥离的技术；取出胆囊的技术。[1]

3.3 在初期开展手术建议 上级医师台下指导；熟练助手配合；病例选择，可选胆囊息肉，慢性结石性胆囊炎等炎症不重的胆囊良性疾病，随着手术经验的不断提高后，可逐渐扩展手术适应症如急性结石性胆囊炎，慢性结石性胆囊炎急性发作，胆囊颈结石嵌顿，腹部有手术史等。

3.4 规范操作 （1）准确、细心解剖胆囊三角。胆道损伤常因粗心或解剖异常引起，明确三管一壶腹的关系后，再处理胆囊管。胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术（LC）最常见、最严重、最可怕的并发症之一[2]。术中不能盲目或任意钳夹、结扎或切断任何不明确的解剖结构。（2）防治出血。术中出血，原因多为胆囊动脉损伤和胆囊床广泛渗血。胆囊动脉损伤的发生与Calot三角的充血水肿、组织脆弱、炎症粘连有关；也与Calot三角的解剖变异，尤其是胆囊动脉后支的变异有关。预防方法：①对胆囊动脉的解剖变异应有充分认识，多数情况下胆囊颈部淋巴结可作为术中寻找胆囊动脉的标志。如确定胆囊动脉与胆囊管并行并紧贴胆囊管时，不必将它们分开，可与胆囊管一并处理；②部分病例胆囊动脉破裂或断裂出血。可直视下钳夹离断的胆囊动脉。遇到较粗的胆囊血管，可应用钛夹夹闭。胆囊床渗血、活动性出血时，应尽量避免盲目钳夹，避免烧灼过深或反复烧灼，否则这样出血会越止越多，容易损伤周围组织。可以先采用吸引出血部位，看清楚血点后干纱布压迫止血，待出血控制后再作彻底止血，止血后仍有少许渗血者可放置可吸收止血纱布。[3]；③为保证钛夹钳闭血管的牢固性，胆囊动脉及分支不宜过度“骨骼化”；④术后观察出血情况，若短期内出血明显应及时剖腹止血[4]。（3）如术中出现操作困难、腹腔内粘连严重、解剖结构不清、胆道变异、发现胆管及其他以外损伤、无法控制的术野出血等情况应果断中转开腹手术[5]。

总之，通过腹腔镜外科资格培训，掌握腹腔镜胆囊切除术技能，充分的术前准备、规范的术中操作，基层医院医师独立完成腹腔镜胆囊切除术是安全的、可行的。

参考文献

[1] ZHENG SS Laparoscopic Surgery，2006，p57-67，193-195.（in Chinese）郑树森.腹腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，2006：57～67，193-195.

[2] 胡三元.腹腔镜临床诊治技术[M].济南：山东科技出版社，2001：83.

[3] YI ZHH.Surgical experience of Laproscopic Cholecystectomy in 53 cases of acute cholecystitis [J].J Clinical Hepatol 2013.29（3）：196（in Chingese）.伊正辉，急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术53例临床分析. [J]临床肝胆病杂志，2013.29（3）：196.

[4] 胡三元，亓玉忠.腹腔镜外科手术彩色图谱[M].济南：山东科技出版社，2007：16.

[5] 秦成坤，李乐平.现代肝胆、胃肠外科手术学.山东科学技术出版社，2009：62.