糖皮质激素治疗心力衰竭疗效与安全性的Meta分析

赵维 廖荣宏 王爱华

摘 要：目的 评估糖皮质激素治疗心力衰竭的有效性及安全性。方法 计算机检索PubMed、Cochrane Library、OVID、MEDLINE、EMBASE、CNKI、VIP、万方等数据库，检索时间至2017年11月，纳入常规治疗+糖皮质激素（激素组）对比常规治疗（对照组）治疗心力衰竭的随机对照试验（RCT），统计数据采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果 该研究共纳入11个RCT，患者601例，Meta分析结果显示：激素组能降低患者全因死亡率[OR：0.20，95%CI（0.08，0.51），P=0.0009]，改善心功能[OR：6.19，95%CI（3.22，9.51），P<0.0001]及肾功能[WMD：-16.94，95%CI（-29.47，-4.41），P=0.008]，增加尿量[WMD：1253.62，95%CI（788.26，1718.99），P<0.0001]与对照组比较，差异具有统计学意义，两组患者不良反应发生率[OR：0.65，95%CI（0.34，1.25），P=0.20]比较，差异无统计学意义。结论 糖皮质激素可能作为辅助治疗心力衰竭的有效手段。

关键词：糖皮质激素；心力衰竭；Meta分析

中图分类号：R541.6 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.021

文章编号：1006-1959（2018）14-070-05

Abstract：Objective To evaluate the efficacy and safety of glucocorticoids in the treatment of heart failure.Methods The computer was searched for PubMed，Cochrane Library，OVID，MEDLINE，EMBASE，CNKI，VIP，Wanfang and other databases.The search time was from November 2017，and it was included in the routine treatment+glucocorticoid（hormone group）compared with conventional treatment （control group）.Randomized controlled trial（RCT）of heart failure，statistical analysis using RevMan5.3 software for meta-analysis. Results The study included 11 RCTs with 601 patients.Meta-analysis showed that the hormone group reduced all-cause mortality in patients [OR：0.20，95% CI（0.08， 0.51），P=0.0009]，improving cardiac function[OR：6.19，95% CI（3.22，9.51），P<0.0001]and renal function [WMD：-16.94，95% CI（-29.47，-4.41），P=0.008]，increased urine output[WMD：1253.62，95 %CI（788.26，1718.99），P<0.0001]compared with the control group，the difference was statistically significant.The incidence of adverse reactions in the two groups[OR：0.65，95% CI （0.34，1.25），P=0.20]，the difference was not statistically significant.Conclusion Glucocorticoid may be an effective means of adjuvant treatment of heart failure.

Key words：Glucocorticoids；Heart failure；Meta-analysis

心力衰竭（heart failure）由多种心血管疾病发展而来，随着年龄的增长，其发病率和死亡率逐渐增加，已成为全世界关注的健康问题。大多数心力衰竭患者都不同程度的容量负荷过重或者肺淤血，利尿剂是改善心衰症状的基石。利尿剂实现利尿作用的同时会造成肾功能损害，近年来一些研究将糖皮质激素用于改善心力衰竭患者的肾功能、增加患者对利尿剂的敏感性，但存在一定副作用，如院内感染增加、水钠潴留，因此一直受到争议[1，2]。本研究通过对糖皮质激素治疗心力衰竭的临床研究进行Meta分析，评估糖皮质激素在治疗心力衰竭中的有效性及安全性，以期为临床治疗心力衰竭提供循证参考。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1研究类型 国内外关于糖皮质激素治疗心力衰竭的随机对照试验（randomized controlled trial，RCTs），无论是否隐藏分配方案和采用盲法。

1.1.2研究对象 ①纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》心力衰竭患者，心功能符合NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级。②排除标准：○a非RCTs、无对照的临床试验、自身交叉对照试验；○b严重未控制的感染、未控制的高血壓[>180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]、糖尿病酮症酸中毒、活动性消化性溃疡、库欣综合征及严重精神障碍者；○c无法获得全文或准确提取数据（结局指标）的研究。

1.1.3干预措施 激素组在常规治疗基础上予以糖皮质激素口服或静脉滴入，最大剂量不超过60 mg/d。对照组予以强心、利尿、扩血管的常规治疗或者加用安慰剂。

1.1.4结局指标 ①全因死亡率；②心功能改善：心功能改善是指经治疗后心功能好转Ⅰ级及以上；③尿量；④血清肌酐；⑤不良反应：包括不能耐受胃肠道反应、高血糖、低血钾、低血压以及院内感染。

1.2检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane Library、OVID、EMBASE英文数据库，CNKI、VIP、万方等中文数据库，检索时间为建库至2017年11月。中文检索词为：糖皮质激素、泼尼松、地塞米松、氢化可的松、心力衰竭等。英文检索词有glucocorticoids、prednisone、dexamethasone、hydrocortisone、heart failure等。数据不全时通过邮件电话向研究者索取相关文献或数据资料。

1.3原始文献的筛选方法 首先由两名研究人员独立阅读文献题目和摘要，筛选出与本系统评价相关的随机对照试验，然后互相交叉仔细阅读初选定文献的全文，筛选出符合纳入标准的文献。筛选过程中若遇到分歧，则请第三方仲裁。

1.4质量评价 本研究纳入的随机对照试验采用Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估表来进行质量评价，其中内容包括随机序列的产生、分配隐藏、入选者的盲法、结果评估的盲法、结果数据不完整、选择性报告、其他偏倚共7项，每项1分，总分7分，总分1～3分为低质量文献，4～7分为高质量文献。

1.5资料分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行统计分析。连续性变量选用加权均数差值（Weight mean difference，WMD），二分类变量选用比值比（odds ratio，OR）为合并统计量，各效应量均以95%CI表示。异质性采用P值、I2值衡量。若P>0.1，I2<50%，表明各研究间无异质性，则采用固定效应模型进行分析；若各研究间存在异质性（P<0.1，I2>50%），首先进一步分析原因，若不存在临床异质性，再考虑采用随机效应模型进行分析，若无法进行Meta分析，则进行描述性分析。

2结果

2.1纳入研究的特点 文献筛选流程具体见图1，纳入研究的基本情况见表1，纳入研究的风险偏倚评估表见图2。

2.2 Meta分析结果

2.2.1全因死亡率 3个研究报道了全因死亡率[5，11，15]，各研究结果间无统计学异质性（P=0.77，I2=0），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，在全因死亡率方面，激素组与对照组比较差异有统计学意义[OR：0.20，95%CI（0.08，0.51），P=0.0009]（图3），表明在常规治疗基础上加用糖皮质激素可降低患者全因死亡率。

2.2.2心功能改善 8个研究[6-11，13，14]报道了心功能改善情况，各研究结果间无统计学异质性（P=0.39，I2=5%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，在心功能改善方面，激素组与对照组比较差异有统计学意义[OR：6.19，95%CI（3.22，9.51），P<0.0001]（图4），表明在常规治疗基础上加用糖皮质激素可改善患者心功能。

2.2.3尿量 4个研究报道了24 h尿量[5-7，12]，各研究结果间有统计学异质性（P=0.02，I2=71%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，在增加尿量方面，激素组与对照组比较差异有统计学意义[WMD：1253.62，95%CI（788.26，1718.99），P<0.0001]（图5），表明在常规治疗基础上加用糖皮质激素可增加患者尿量。

2.2.4血清肌酐 4个研究报道了血清肌酐值[5-7，12]，各研究结果间有统计学异质性（P=0.02，I2=69%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，在血清肌酐变化方面，激素组与对照组比较差异有统计学意义[WMD：-16.94，95%CI（-29.47，-4.41），P=0.008]（图6），表明在常规治疗基础上加用糖皮质激素可改善患者肾功能。

2.2.5不良反应 4个研究报道了不良反应[5-6，10，15]，各研究结果间异质性无统计学意义（P=0.21，I2=33%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，在不良反应的发生方面，激素组与对照组比较差异无统计学意义[OR：0.65，95%CI（0.34，1.25），P=0.20]（图7），表明在常规治疗基础上加用糖皮质激素未增加不良反应的发生率。

3讨论

心力衰竭是心血管疾病终末期表现和最主要的死因，由于心脏收缩功能减退，心输出量减少，周围循环关注不足，可发生一系列神经内分泌反应。充血性心力衰竭晚期多伴有全身高度水肿，多浆膜腔积液。此时应用各种利尿剂效果均较差，对洋地黄类药物亦非常敏感，易出现中毒症状，纠正心衰治疗效果不佳。糖皮质激素是主要由皮质束状带细胞分泌的类固醇激素[16，19]。本研究表明，糖皮质激素可以增加心力衰竭患者尿量，改善患者心肾功能，减少死亡率，同时并不增加不良反应的发生。

糖皮质激素能够增加心力衰竭患者尿量及改善心、肾功能可能有以下原因[3，5-7]：①糖皮质激素可以增加肾脏多巴胺的产生，增加肾小球滤过率和肾血流量，同时上调肾脏及下丘脑的钠尿肽A型受体的密度，从而产生利钠利尿作用，进一步改善心、肾功能；②糖皮质激素可通过对抗垂体后叶素，减少抗利尿激素的分泌，并抑制垂体前叶功能，减少醛固酮的分泌，从而增强利尿效果；③糖皮质激素可增加肾血管内一氧化氮浓度，从而扩张肾脏血管，增加肾小球血流量，改善肾功能。

本研究仍存在一定的局限性，首先，纳入文章样本总量不大，且其中两篇文章质量评价不高，其次，各个研究试验周期均较短，缺乏较远期结局指標，如远期生存率及心血管不良事件的观察，因此，尚需进一步开展更大样本、多中心、前瞻性的随机、平行、双盲对照试验，进一步验证糖皮质激素治疗心力衰竭的临床有效性和安全性，以为临床辅助用药提供循证学证据。

综上所述，在常规治疗基础上加用糖皮质激素与单纯常规治疗相比，降低患者全因死亡率，增加尿量，改善患者心、肾功能，同时未增加不良反应发生率，可作为有水钠潴留的心力衰竭患者辅助治疗措施之一。

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收稿日期：2018-5-29；修回日期：2018-6-15

编辑/杨倩