九大可干预因素能够预防痴呆

潘锋

由中国工程院院士王永炎教授发起，中国中药协会、中华中医药学会等联合主办的“2018中国脑病大会”于 5月25日至27日在北京隆重举行，来自各领域的两院院士、国医大师等的脑病专家学者齐聚一堂，围绕高发病率、高致残率、高死亡率等难治性脑病展开交流研讨，梳理总结传统中医几千年的脑病防治经验，寻求在大数据、大整合、大联通的新时代背景下我国脑病防治新思路新方法。

北京大学第六医院原院长于欣教授在“中国脑病大会心身医学论坛”上向记者介绍了痴呆药物防治和非药物干预措施等方面的最新进展，他说大脑的老化是不可避免的，目前没有一种药物、食物或保健品具有预防痴呆的确切效果，但通过多种积极干预措施，痴呆是可以预防的。

药物无助预防痴呆

于欣教授说，统计数据显示，全球每3秒钟就有1个人被诊断为痴呆。在85岁以上老年人中，每3个人就有1个痴呆患者。北京、上海等大城市的人均预期平均寿命已近80岁，随着人口老龄化进程的加快，我国未来可能罹患痴呆的风险人群将越来越庞大。于欣教授介绍，痴呆包括阿尔茨海默病（AD）等30多种疾病，它是一组综合征，不仅影响到人们的记忆和认知功能，而且严重损害患者的日常生活和社交能力。医学研究发现，药物的作用只能延缓痴呆的发展，不能逆转痴呆的进程且不能改变痴呆的病理改变。虽然医药界、企业界近几十年来投入大量人力物力财力用于抗痴呆的新药研发，但遗憾的是，迄今还没有一种药物获得国际上任何一个监管机构的批准能够用于修正痴呆的病程，能够用于预防痴呆。

于欣教授举例说，用于中晚期痴呆治疗的药物美金刚，已有研究表明没有预防痴呆的证据；另一种抗痴呆药AChEIs，如果正常老人服用AChEIs将会造成认知功能的损害，以上两种抗痴呆药物均对痴呆无预防作用。此外，曾被医学界寄予很大期望的具有抗氧化抗炎症作用的维生素E，在一项较大规模的研究中发现正常老年人长时间大剂量服用维生素E，不仅不会降低AD风险而且还会增加心血管事件的发生率，因此不建议使用维生素E来预防老年癡呆。2008年，JAMA发表了一篇有关银杏叶制剂预防痴呆的研究，该研究是一项入组3500例样本的持续6年的RCT大规模研究，研究的最终结论是没有发现银杏叶制剂对预防痴呆有任何作用。虽然痴呆的发生与炎症反应有关，但是一项有关使用非甾体抗炎药预防痴呆的RCT研究显示，服用抗炎药无助痴呆预防且存在一定副作用；他汀类药物有助预防痴呆也没有获得大规模研究证实，并且如果长期使用他汀类药物将胆固醇水平降得太低，还会增加抑郁症等精神疾病的发生风险。

于欣教授说，流行病学证据显示，老年女性患痴呆的风险是老年男性的2倍，因此有观点认为女性特别是更年期后绝经的女性其雌激素水平下降是导致痴呆的风险因素之一，通过补充雌激素或孕激素有可能预防痴呆。2004年发表的一项大规模有关雌激素预防痴呆的研究结果发现，雌激素组或雌激素联合孕激素组增加了痴呆的风险，加重了认知损害，这一研究提示通过补充雌激素或雌激素联合孕激素不仅不能预防痴呆，甚至还可增加痴呆的风险。此外，在大规模的人群试验中也没有发现黄体激素、雄激素、植物提取物有预防痴呆的作用。

于欣教授强调，目前没有任何一种药物具有确切的预防痴呆的效果或可以接受的获益风险比。

九大可干预因素

于欣教授介绍说，在2017年举行的阿尔茨海默病协会国际大会上，一项来自英国的研究引起了与会学者的关注。英国研究人员通过对英国两个郡的调查发现，近20年来，这两个郡的痴呆发病率下降了约50%，且痴呆发病率下降与早期教育年限有关，受调查者童年幼年受教育年限从平均6年增加到9年，这一研究提示痴呆是可以预防的。

2017年《柳叶刀》杂志发表研究报告指出，干预和改变九种生活方式或因素可预防三分之一痴呆。九种生活方式包括早年的受教育程度，中年的听力丧失、高血压、肥胖和晚年的吸烟、抑郁症、体育运动少、社交隔离以及糖尿病等，通过对九大因素的干预，痴呆的风险将会大幅度下降。

《柳叶刀》报告显示，早年18岁前的低教育水平，童年时期缺乏教育等可增加痴呆风险7.5%。中年（45～65岁）听力丧失可独立使痴呆风险增加9.1%，但其增加痴呆风险的机制尚不清楚，也不明确助听器能否减轻听力丧失对痴呆风险的影响。中年高血压、肥胖分别增加2%、0.8%的痴呆风险，可能与大脑淀粉样蛋白清除率降低等阿尔茨海默病的风险因素有关。晚年（>65岁）吸烟增加5.5%的痴呆风险，可能是通过吸烟对心血管健康的有害影响导致的。晚年抑郁症增加4%的痴呆风险。有研究认为，晚年抑郁症可能是痴呆的前驱症状，生物学上与增加应激激素、减少神经生长因子和海马体积减少相关。缺乏锻炼、久坐的生活方式增加2.6%的痴呆风险。一项纳入16项研究、涉及约16.4万无痴呆参与者的荟萃分析研究显示，高水平体育运动可降低25%的痴呆风险，阿尔茨海默病风险下降45%。社交孤立增加2.3%的痴呆风险，越来越多的证据表明，社交孤立是痴呆的独立风险因素并增加高血压、心血管疾病和抑郁的风险。糖尿病增加1.2%的痴呆风险，可能与胰岛素抵抗等因素有关。

于欣教授说，上述风险因素都是可以干预的，干预方法也是多样的。一是可通过提高早期教育水平，延长教育年限，通过持续增加大脑认知储备，活到老学到老，减少痴呆的发生。

二是加强体育锻炼和认知训练。体育锻炼可以改善情绪、保护大脑、减少跌倒风险、维持正常身体机能，保持体力活动的老人更容易维持认知完整。芬兰曾开展了一项有关预防老年人认知损害与认知障碍的干预研究，干预组和对照组分别入组600人，对干预组进行控制饮食、运动、认知训练与社交活动、强化控制血压和血糖等四项干预。研究结果显示，干预组认知减退程度和总体功能水平优于对照组，且痴呆的发生风险降低约20%。但于欣教授同时强调，虽然体育运动对尚未进入痴呆期的老年人确有预防认知下降的作用，甚至有减少痴呆风险的作用，但今年《英国医学杂志》（BMJ）最新发表的一项双盲随机研究结果值得重视。该研究给予轻、中度痴呆患者4个月的中高强度体育运动，旨在观察体育运动是否有助于恢复痴呆病人的某些认知功能。研究结果显示，4个月中高强度的身体和力量训练尽管增加了受试者的体质和耐力，但并没有缓解这些轻中度痴呆患者的认知功能下降状况，反而加重了其认知损害的程度，因此体育运动无助改善痴呆患者进程。

三是改变生活方式，BMJ杂志2010年发表了一项来自法国的研究，该研究纳入法国Montpellier地区1433名老年人，入组年龄平均72.5岁，研究终点指标MIC或痴呆。通过持续7年的饮食调整、体育锻炼、生活方式干预，通过增加晶态智力、增加水果和蔬菜摄入、消除糖尿病和抑郁症等，能够最大程度地减少痴呆发生的风险，痴呆发病率下降21%，但其成本投入也是相当巨大的。于欣教授说，改变生活方式不仅要戒烟和适量饮酒，积极治疗糖尿病、高血压和高胆固醇，而且十分重要的是要建立一个丰富的社交网络，老年人更要注重与年轻人的交往，结交不同年龄段的朋友有助预防痴呆和抑郁症。大脑的老化是不可避免的，随着人们受教育和医疗保健水平的提高以及各种干预因素的实施，痴呆是可以预防的，痴呆发病率也将呈下降趋势。

老人是睡眠紊乱高危人群

于欣教授说，大脑是重要的睡眠中枢，调查显示65岁社区生活的老人有27.1%经常使用至少一种催眠药，失眠、不安腿综合征、快速动眼睡眠行为障碍、睡眠呼吸疾病、睡眠昼夜节律紊乱都“偏爱”老年人。常见的睡眠疾病包括失眠症，如睡眠异态症、快速眼动期睡眠行为障碍（RBD）；睡眠节律症，如睡眠时相延长等；中枢性过度嗜睡症和发作性睡病，以上四种睡眠紊乱传统上都归于精神疾病，此外还有睡眠呼吸障碍，睡眠运动障碍。老年人失眠常见的病程特点一是年轻时偶尔失眠，老年退休后逐渐加重，开始催眠治疗，频次逐渐增加；二是青壮年期发病，持续到老年但时轻时重或间断病程，间歇期睡眠正常，老年期加重。三是老年期起病，夜间睡眠不满意但日间状态基本正常。睡眠紊乱发病时间是诊治的重要信息，较年轻时发病延续到老年期的睡眠障碍，失眠是第一常见的睡眠紊乱主诉，老年人慢性失眠与情绪、人格特点关系密切。老年人可同时有失眠、焦虑、抑郁症状。作为症状，三种症状（综合征）关联度非常高，从发生时间顺序这一角度观察，三者可以互为危险因素；作为疾病，失眠症状是焦虑症、抑郁症的常见的“诊断”症状；失眠症患者同样可以有焦虑、抑郁情绪。失眠症、焦虑症、抑郁症严重程度依次升高。

于欣教授认为，出现以下情况时需要对失眠进行药物治疗：一是失眠的质或量达到令人不满意的状況，包括入睡困难、睡眠维持困难、睡眠不能恢复精力。二是排除睡眠剥夺，上述睡眠症状是在有充分睡眠机会和良好睡眠环境前提下出现的。三是日间至少存在与夜间睡眠困难相关的下列症状之一，如疲劳或全身乏力；注意力、聚精会神的能力或记忆力损害；社会职业功能受损或学业成绩差；情绪紊乱或易激惹；白天困倦思睡；动力、精力或主动性下降；工作或驾驶中容易出错或发生事故；有紧张、头痛或上消化道症状等对睡眠缺乏的反应。老年人失眠的临床治疗原则是以“当前临床相”为依据。药物治疗从小剂量起始，初期加量宜缓慢，密切观察，及时调整。避免只列失眠诊断，而处方抗抑郁药、抗精神病药物的情况。催眠药使用从最低有效剂量开始，治疗剂量要充足但不要超量；按需间断使用，降低耐受和依赖风险，培养失眠者治疗的信心。对于中枢神经系统受损的老年期疾病睡眠昼夜节律紊乱是常见症状，也很容易被当成普通失眠处理，常规催眠药基本没有疗效，甚至有可能“恶化”行为紊乱的症状；抗精神病药物疗效不肯定，慎重使用；原发病治疗和照护是基本原则。

新版《中国痴呆诊疗指南》发布

随着痴呆诊疗知识和技术的更新和进步，现有2012年版《中国痴呆诊疗指南》已难以满足日益增长的临床需求。中国老年保健协会老年痴呆及相关疾病专委会指南工作组于2016年底启动指南的修订工作，针对原指南中存在的过时、缺失和偏差的推荐意见及其证据描述，进行了更新、补充和纠正，旨在提供更多的临床决策选择和更先进的诊断治疗技术，以提高临床痴呆的诊断率、准确性和诊疗水平，同时为改善医疗行为和指导医疗卫生决策提供依据，也可为患者家属及照料者提供所需要的信息。

中国中药协会会长房书亭教授主持新版《中国痴呆诊疗指南》的发布仪式。新指南引进了最新的诊疗技术，对于同类指南尚未纳入的最新国际标准、检测技术和治疗方法，新指南都进行了选择性更新，以及时准确地反映国际学术进展；新指南补充了中国本土的研究成果，真实全面地反映了我国痴呆诊疗领域的发展成果，改善了指南的易用性和实用性，突破了传统的共识观点，除少数2012年版指南中的合理推荐继续应用在新指南中，绝大多数更新和补充的推荐意见都有独立的观点，避免了将国外指南翻译后贴上中国标签或脱离中国国情的情况。

在本届大会上，中国中药协会、世界中医药学会联合会、中华中医药学会、中国中西医结合学会等共同发起《中国脑重大疾病中医药防治计划倡议书》。倡议书说中医药学正迎来高概念、大数据、大健康与大学科的新时代，应遵循科学与人文互补互动、象易形融通、精气神一体的思想，弘扬中医药的原创思维与原创优势，从临床优势中发现和凝练基础研究的科学问题，由还原分析向系统性的整合医学研究思路转变。中西医结合在治疗脑血管病、抑郁症、阿尔茨海默病、帕金森病、血管性痴呆、癫痫、精神分裂症等重大脑病的防治方面具有原创优势。中国脑计划着眼于认知功能的神经基础研究、脑重大疾病的诊断与干预方法应用研究和脑启发的人工智能研究，如何明确中医药早期诊断和有效干预的原创优势和相应机制是中医药防治脑重大疾病的关键科学问题。

倡议书提出，临床研究应当围绕科学与人文的融合、中医与西医的整合、循证医学与叙事医学的整合、系统复杂性与相关性的整合，依据医学诊疗的临床价值、科技因子等做真实世界的数据采集、分析归纳，运用云技术建立临床大数据，针对复杂系统多学科、多元化研究的海量数据，尤其是非线性、不确定性数据，依托复杂数学和数据挖掘技术，建立数学模型，进行再评价并获取共识疗效，积累高级别的循证医学临床证据，建立规范的中医药诊疗国际标准，客观评价中医药防治脑重大疾病的疗效。基础研究应当运用现代科技手段，多学科有机融合，运用化学、物理学、信息学、结构生物学、合成生物学、等多学科技术，对脑重大疾病进行研究并用现代语境诠释表达成果。诠释不同饮片、不同组分、不同化合物的不同配伍和不同效应，诠释多组分与多靶点的相关性，诠释中药融对抗、补充、调节于一体的增效减毒与减毒增效的和谐效应机制，诠释基因调控网络、蛋白互相作用网络、信息传导网络、代谢网络等复杂系统分析的复方网络药理学机制。

倡议书强调应当进行全方位、多视野、一体化格局的中医药防治脑病理论科学研究和体系建设，重视对脑重大疾病诊疗研究与共识疗效的评估，探索多元化、多层次的中医药复杂干预机制，开展多学科联合体的转化医学研究，促进中医药防治脑重大疾病的科技成果向卫生健康转化，不断推动中医脑病学科的快速发展。

专家简介

于欣，主任医师，教授，博士生导师。北京大学第六医院原院长。曾先后在墨尔本大学、约翰霍普金斯大学、哈佛大学等进修学习，长期从事老年精神卫生的医疗、教学和研究工作。