腹直肌外侧切口入路及三维数字化模型在髋臼并骨盆骨折中的临床应用研究

杨国俊　石育芬　岑怡彪

[摘要]目的 研究腹直肌外側切口入路及三维数字化模型用于治疗髋臼并骨盆骨折的治疗效果。方法 选取2015年1月～2017年1月在廉江市人民医院治疗的髋臼并骨盆骨折患者48例，根据入院时间顺序交错分为试验组和对照组，每组各24例。试验组在腹直肌外侧切口入路术前行髋臼及骨盆骨折常用内固定器械的数字化三维重建，行术前虚拟手术模拟指导实际手术过程；对照组仅行腹直肌外侧切口入路手术，无三维数字化重建及虚拟手术指导。比较两组的手术持续时间、术中出血量、术后愈合时间及术后6个月髋关节运动功能评级的差异。结果 ①手术完成率100%；②试验组手术持续时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；③试验组术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；④试验组骨折愈合时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；⑤试验组手术6个月后髋关节运动功能恢复评分结果为优和良的比率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 治疗髋臼合并骨盆骨折，在行腹直肌外侧切口入路手术治疗前，进行三维数字化模型及虚拟手术，有利于缩短手术时间，减少手术出血量，缩短骨折愈合时间，提高术后髋关节运动功能评分，值得临床进一步推广。

[关键词]腹直肌外侧切口；三维数字化模型；髋臼骨折；骨盆骨折

[中图分类号] R683.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）6（c）-0058-03

[Abstract]Objective To study the treatment effect of the lateral edge of the rectus abdominis incision combined with three-dimensional digital model for the acetabular fracture following with pelvic fracture patients.Methods A total of 48 patients with acetabular fracture and pelvic fractures from January 2015 to January 2017 in our hospital were selected into this study.They were divided into the experimental group and the control group according to the chronological order of admission，24 cases in each group.In experimental group，the internal fixation devices for acetabulum and pelvic fracture were reconstruction used the three-dimensional digital technology，and the preoperative virtual surgery simulation were used to guide the actual operation process.In control group，there were no the three-dimensional digital technology and the preoperative virtual surgery simulation.The surgical duration time，intraoperative blood loss，healing time，and hip jointmovement function rating after 6 months were compared.Results ①The Surgical completion rate were 100%.②The operation time for experrmental group was shorter than that in the control group （P<0.05）.③The intraoperative blood loss for experrmental group was more lesser than that in the control group （P<0.05）.④The fracture healing time for the experimental group was significantly shorter than that in the control group （P<0.05）.⑤For the rate of excellence or good in hip jointmovement function rating after 6 months，the experimental group was significantly higher than the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion For the patients with acetabular fracture and pelvic fractures，the three-dimensional digital reconstruction technology and the preoperative virtual surgery before treatment is conducive to shorten the operation time，reduce the surgical blood loss，shorten fracture healing time，improve the postoperative hip movement function score，and it is worth to further promote in the clinical practice.

[Key words]The lateral edge of the rectus abdominis incision；Three-dimensional digital model；Patients with Acetabular fracture and pelvic fractures

髋臼骨折与骨盆骨折都是严重外伤，多由股骨头和髋臼间受到强大暴力作用而造成。髋臼骨折合并骨盆骨折较单独一种骨折病情更为严重。内固定复位是治疗这种复杂性骨折的主要治疗手段[1]。近年来，关于术前行三维数字化模型仿真及虚拟手术模拟手术进程的报道越来越多，其应用领域也已经延伸到了骨折尤其髋臼并骨盆骨折等复杂性骨折中，为复杂性骨折个性化治疗提供更为精准的参数与依据[2-3]。本研究对传统腹直肌外侧切口入路手术方式及在术前行三维数字化重建两种治疗方式的治疗效果进行比较研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月～2017年1月廉江市人民医院收治的髋臼并骨盆骨折患者48例。男32例，女16例；平均年龄（45.78±16.29）岁；骨折原因：高处坠落22例，交通事故20例和重物砸伤6例；患者髋臼骨折类型：前柱骨折26例，前柱伴后半横形骨折10例，双柱骨折12例；骨盆骨折类型：B2.1型12例，C1.2型12例，C1.3型24例。根据入院时间顺序交错分为试验组和对照组，每组各24例。试验组男14例，女10例；平均年龄（46.33±12.89）岁；骨折原因：高出坠落12例，交通事故10例，重物砸伤2例；髋臼骨折类型：前柱骨折14例，前柱伴后半横形骨折5例，双柱骨折5例；骨盆骨折类型：B2.1型6例，C1.2型6例，C1.3型12例。对照组男18例，女6例；平均年龄（44.92±11.57）岁。骨折原因：高出坠落10例，交通事故10例，重物砸伤4例；髋臼骨折类型：前柱骨折12例，前柱伴后半横形骨折5例，双柱骨折7例；骨盆骨折类型：B2.1型6例，C1.2型6例，C1.3型12例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。入选标准：①受伤前患者的下肢功能正常；②封闭性骨折。排除标准：①单纯的髋臼骨折；②单纯骨盆骨折；③开放性骨折；④患者在受伤前存在下肢畸形及下肢功能障碍。本研究经我院医学伦理委员会同意，患者均签署知情同意书。

1.2方法

对照组采用直接腹直肌外侧切开入路手术方式疗：①患者全身麻醉；②行皮肤切口，切口长度8～15 cm。切口标志：由肚脐和髂前上棘连线的中外1/3弧形内下走向髂前上棘和耻骨联合连线的中内1/3；③对单纯髋臼前部及骨盆骨折，取平卧位，行单纯经腹外直切口入路，按顺序进行骨盆后环、髋臼、骨盆前环的骨折复位及固定；④髋臼后壁及后柱发生骨折的患者，取漂浮体位（半侧卧位），先经腹外直切口入路行骨盆后环骨折的复位及固定，后再经后侧K-L入路行髋臼骨折的复位及固定，最后行骨盆前环的复位及固定。

试验组在腹直肌外侧切开入路手术治疗前行三维数字化模型创建及虚拟手术设计：①通过CT扫描创建患者骨折及内固定器械的三维数字化模型；②通过测量确定骨折块的长度、直径、体积；③选择合适的内固定器械进行三维数字化模型模拟骨折线放置；④模拟放置并确定预弯钢板和螺钉；⑤进行腹直肌外侧切口入路手术，手术方式同对照组。

1.3观察指标与评价指标

观察两组的手术时间、手术出血量、骨折愈合时间、术后6个月髋关节运动功能恢复评分结果为优和良的比率。复位及固定术后6个月对髋关节功能进行效果评价，评价方法选用改良Merled′Aubigne[4]及Postel评分系统[5]：评定等级包括优、良、可、差，对应的得分分别为18分、15～17分、12～14分和<12分。其中优、良被定义为有效。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件包进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术持续时间、手术出血量及术后骨折愈合时间的比较

手术完成率为100%。试验组手术持续时间显著短于对照组，试验组手术出血量显著少于对照组，试验组骨折愈合时间显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组术后6个月髋关节运动功能恢复评分结果的比较

两组患者术后6个月髋关节运动功能恢复评分结果为优和良的比率试验组显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

对髋臼并骨盆骨折患者行腹直肌外侧切口入路或术前三维数字化重建及虚拟手术两种方式手术治疗，手术完成率100.00%，取得了令人满意的效果。近年来，经腹直肌外侧切口入路治疗髋臼并骨盆骨折的手术方式逐渐被广泛应用[6]，该方法与经髂腹股沟入路相比，经腹膜外间隙显露骨盆内侧来治疗复杂骨盆骨折，临床效果明显。本研究结果显示，手术治疗前行三维数字化模型重建的优势主要体现在以下几点。①操作简单：这主要体现为经腹直肌外侧切口入路的优势。腹直肌周围组织结构简单，不涉及重要神经及血管，无复杂解剖层次，手术操作步骤少，经腹直肌外侧及腹膜后侧可达到显露骨盆环的目的[7]。②手术时间短：主要原因为术前三维数字化模型重建及虚拟手术节省了大量手术时间。髋臼并骨盆骨折是严重复杂的骨折，患者存在骨折块相互重叠的现象，这导致X线片及传统二维CT扫描的应用限制，传统影像学手段无法准确显示骨折块分布及位移程度[8-9]，数字化三维模型重建技术的发展成功地解决了这一问题。三维数字化模型重建技术的最大优势在于超强立体感，能从三维立体角度实现对骨折线的空间分布、骨折断端移位、骨折块形态及骨折块分布等进行全面、清晰、无重叠和无伪影的观察[10]。本研究结果提示，试验组的手术时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。③手术损伤小：经腹直肌外侧入路的可操作窗口有三个，可不需要輔助影像设备的情况下对真骨盆环、髂骨内侧面、髂骨方形区的骨折进行直接观察并复位及固定，尤其第三窗口，能够联合显露耻骨上支及耻骨，实现髋臼后柱内侧缘及坐骨棘水平均显露，进一步在直视条件下实现对高位髋臼后柱骨折的复位及固定，不需行后方入路，避免造成相关损失[11-12]。④手术出血少：经腹直肌外侧入路有能降低神经损伤发生率的优势，分析其原因为经腹直肌外侧入路中的手术操作均为纵行显露，纵行显露成功避免了对纵向走行的相关神经的牵拉，对附近组织的血管同样有一定的保护作用，这也是本研究患者术中出血量较少的原因[13]。本研究证实了这一观点，试验组患者术中出血量显著少于对照组（P<0.05）。⑤术后恢复快：本研究结果显示，试验组的骨折愈合时间显著缩短，手术6个月后髋关节运动功能恢复评分结果为优和良的比率显著提高。经腹直肌外侧切口入口手术的术中损伤小，术中不需横行切断，只需通过缝合腹内外斜肌腱膜，是患者术后恢复的主要原因[14-15]。

综上所述，治疗髋臼合并骨盆骨折患者，在行腹直肌外侧切口入路手术治疗前，进行三维数字化模型及虚拟手术，有利于缩短手术时间，减少手术出血量，缩短骨折愈合时间，提高术后髋关节运动功能评分，值得临床进一步推广。

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（收稿日期：2018-04-26 本文编辑：崔建中）