Carto3三维标测系统引导下低射线射频消融阵发性室上性心动过速的临床研究

黄伟鹏　林锐　周浩粤

[摘要]目的 探讨Carto3三维标测系统指导下低射线射频消融阵发性室上性心动过速的可行性、安全性与优势。方法 选取2015年2月～2017年11月我院收治的65例阵发性室上性心动过速（PSVT）患者作为研究对象，随机分为二维组（29例）和三维组（36例）。二维组在常规X线照射下采用普通二维方法行射频消融治疗，三维组在Carto3 系统指导下低射线的射频消融治疗，比较两组患者的PSVT类型、手术时间、X 线曝光时间及曝光量、并发症发生率。结果 两组患者均成功完成手术，其中二维组中有1例房室结双径路患者术中发生一过性Ⅲ度房室传导阻滞。两组患者的总手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；三维组的X线曝光时间及曝光量少于二维组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 Carto3三维标测系统引导下低射线射频消融阵发性室上性心动过速是安全可行的，可减少医生和患者的放射性损伤。

[关键词]阵发性室上性心动过速；射频消融；低射线曝光；Carto3三维标测系统

[中图分类号] R541.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）6（c）-0038-04

[Abstract]Objective To discuss the the feasibility，safety and advantages of Carto3 three-dimensional mapping system in guiding radiofrequency ablation for paroxysmal supraventricular tachycardia under low-dose radiation.Methods A total of 65 patients with paroxysmal supraventricular tachycardia （PSVT） treated in our hospital from February 2015 to November 2017 were selected as the subject，and randomly divided into 2D group （29 cases） and 3D group （36 case）.The 2D group used conventional X—Ray guide ablation，and the 3D group used Carto3 under low-dose radiation guide ablation.The PSVT type，operation time，X-ray exposure time，X-ray fluoroscopy time and complication rates were compared between the two groups.Results All procedures were actely successful，but one patient in the 2D group was developed transient degree Ⅲ atrioventricular block during ablation.There was no statistically significant difference in the total operation time between the two groups （P>0.05）.The X-ray exposure time in 3D group was shorter than 2D group，and X-ray fluoroscopy time in 3D group were less than 2D group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Radiofrequency ablation of paroxysmal supraventricular tachycardia with the help of the Carto3 three-dimensional mapping system under low-dose radiation is safe and feasible，and is helpful to reduce the radiation injury of the doctors and patients.

[Key words]Paroxysmal supraventricular tachycardia；Radiofrequency ablation；Low-dose radiation；Carto3 three-dimensional mapping system

陣发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是目前最常见的心律失常，据美国威斯康星洲Marshfield 流行病调查资料显示，PSVT 年发病率可达到35/10万[1]，大多数患者均无器质性心脏病。根据折返环路的不同，PSVT可以分为房室折返性心动过速（AVRT）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）、自律性房性心动过速、房内折返性心动过速、窦房结折返性心动过速五种，同时也存在多种折返机制并存的情况，最常见的为AVNRT、AVRT 两种类型[2]。目前根治室上速的唯一方法是射频消融术，一次成功率可高达95% 以上[3]。普通二维消融术需在DSA机下通过X线进行手术，对患者和术者均可以产生不同程度的放射性损伤，且解剖位置的重叠可能降低手术的成功率及增加并发症，Carto3是新一代心脏电解剖标测系统，主要用于复杂心律失常的治疗，用于室上速的治疗报道较少。本研究对比了应用Carto3系统指导下低射线射频消融治疗室上速与常规射线指导下消融，评价Carto3系统对室上速的临床应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年2月～2017年11月我院收治的65例PSVT患者作为研究对象，将入选病例随机分为二维组（29例）和三维组（36例）。二维组男13例，女16例；年龄（42.6±17.0）岁。三维组男14例，女22例；年龄（47.4±17.0）岁。所有患者均排除风湿性心脏病、急性冠脉综合征、扩张型心肌病、先天性心脏病等器质性心脏病，且患者术前已停用抗心律失常药物5个半衰期以上。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均签署手术同意书，且本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法

二维组在常规X线照射下采用普通二维方法行射频消融治疗，三维组采用Carto3系统指导下低射线的射频消融治疗。

1.2.1电生理检查

首先建立静脉输液通路，贴体表电极片。两组均常规穿刺右侧颈内静脉，如穿刺困难者改穿左锁骨下静脉，同时置入刺6F短血管鞘；再分别穿刺右股静脉2次，分别置入放6F及7F短血管鞘；两组分别在X线辅助下经右颈内静脉或左锁骨下静脉置入10极强生冠状窦标测电极导管，经右股静脉分别置入4极希氏束电极及4极右心室标测导管电极，程序刺激心房和心室明确室上速的具体类型，如常规不能诱发者可静滴异丙肾上腺素诱发，本研究中所有患者均可诱发出室上性心动过速，根据室上性心动过速的机制选择合适的手术方式。

1.2.2射频消融术

1.2.2.1房室结双径路 二维组：拔除希氏束电极，经短鞘置换入SR0长血管鞘，在X线下经血管鞘将普通温控消融导管送至三尖瓣环，在透视下标测出His位置，后导管打弯回撤至Koch三角区域，消融导管电位为小A波、大V波时行房室结慢径改良术；三维组：拔除希氏束电极，经短鞘置换入SR0长血管鞘，在CARTO 3系统引导下经血管鞘将导航星温控消融导管送至三尖瓣，重建三尖瓣环，标志出His位置，后导管打弯回撤至Koch三角区域，消融导管电位为小A波、大V波时行房室结慢径改良术。

1.2.2.2右侧旁道 二维组：拔除希氏束电极，经短鞘置换入SR0长血管鞘，在X光下经血管鞘将普通温控消融导管送至三尖瓣环，显性旁道在窦律下标测出三尖瓣环最早的心室激动点（V波），心房波及心室波融合（AV融合）作为消融靶点进行消融；而隐匿性旁路则在右心室起搏下标测出三尖瓣环最早心房激动点（A波），心房波及心室波融合（AV融合）作為消融靶点进行消融；三维组：拔除希氏束电极，经短鞘置换入SR0长血管鞘，在Carto3系统引导下经血管鞘将导航星温控消融导管送至三尖瓣，重建三尖瓣环，显性旁道在窦律下标测出三尖瓣环最早的心室激动点（V波），心房波及心室波融合（AV融合）作为消融靶点进行消融；而隐匿性旁路则在右心室起搏下标测出三尖瓣环最早心房激动点（A波），心房波及心室波融合（AV融合）作为消融靶点进行消融。

1.2.2.3左侧旁道 二维组：拔除希氏束电极，经短鞘置换入SL1长血管鞘，在X线透视下行房间隔穿刺术，在X线下经血管鞘将普通温控消融导管送至二尖瓣环，显性旁道在窦律下标测出二尖瓣环最早的心室激动点（V波），心房波及心室波融合（AV融合）作为消融靶点进行消融；而隐匿性旁路则在右心室起搏下标测出二尖瓣环最早心房激动点（A波），心房波及心室波融合（AV融合）作为消融靶点进行消融；三维组：经短鞘置换入SL1长血管鞘，在X线透视下行房间隔穿刺术，在Carto3系统引导下经血管鞘将导航星温控消融导管送至二尖瓣，重建二尖瓣环，显性旁道在窦律下标测出二尖瓣环最早的心室激动点（V波），心房波及心室波融合（AV融合）作为消融靶点进行消融；而隐匿性旁路则在右心室起搏下标测出二尖瓣环最早心房激动点（A波），心房波及心室波融合（AV融合）作为消融靶点进行消融。

以上在三维操作过程中如果出现导管操作受阻、解剖变异等情况，均可进行短时间的X线透视。

1.3评价标准

1.3.1房室结双径路

①房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发AVNRT；②房室结前传跳跃现象存在不伴或伴1～2个心房回波，但应用异丙肾上腺素激发试验不能诱发AVNRT。

1.3.2房室旁道

①体表心电图预激波消失；②不能诱发AVRT；③心室刺激呈中心性VA文氏传导或VA分离；④心房刺激呈中心性VA文氏传导。

1.4观察指标

记录两组患者的PSVT类型、手术时间、X线曝光时间及曝光剂量、并发症发生率等。其中手术时间为穿刺深静脉（锁骨下、颈内或股静脉）开始到手术成功后拔除导管所需要的时间。

1.5统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者PSVT类型分布情况的比较

根据术中电生理检查结果将PSVT分为房室结双径路（AVNRT）、右侧旁道（R-AVRT）、左侧旁道（L-AVRT）三种类型，其中二维组房室结双径路14例，右侧旁道4例，左侧旁道11例；三维组房室结双径路17例，右侧旁道8例，左侧旁道11例，两组患者的PSVT类型分布情况比较，差异无统计意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者手术时间、X线曝光时间、曝光剂量及并发症的比较

两组患者均能成功完成手术，其中二维组有1例房室结双径路患者术中出现一过性Ⅲ度房室传导阴滞，持续约10 s后自行恢复，其余手术患者均无并发症发生；三维组的总手术时间[（67.8±16.8）min]长于二维组[（57.5±17.0）min]，但两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；三维组的总X线曝光时间[（6.9±3.1）min]及X线曝光剂量[（26.2±11.8）mGy]与二维组的总X线曝光时间[（17.2±5.5）min]及X线曝光剂量[（68.8±14.3）mGy]比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组间同一类型PSVT的X线曝光时间及X线曝光剂量比较，三维组少于二维组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

PSVT是临床中常见的快速型心律失常，大多发生于无器质性心脏病的健康人，主要症状为突发突止的心动过速，持续时间短者仅自感心悸、胸闷、气短，持续时间长者尤其是伴有器质性心脏病的患者，可出现胸痛、血压下降、心力衰竭甚至晕厥[4]。急性期室上速的治疗有多种方法，包括药物和非药物的[5]，这些治疗方法虽能取得较好的效果，但容易反复发作。目前根治室上速的唯一方法只有射频消融术。

20世纪80年代开始使用常规X线透视下标测消融治疗室上速，其具有见效快、创伤小、并发症少、治愈率高的优点，但是射频消融术必须在X线透视下进行，手术时患者和医务人员不可避免暴露于X线下，对患者和操作者均有不同程度放射性损伤，除常见的放射线皮炎外，有多项研究显示，X线曝光有可能增加恶性肿瘤的发病率[6-5]，Lickfett[9]发现X射线接受负荷时间60 min，肿瘤发生率可达0.07%～0.1%。另一方面，X线透视下为二维平面，不能准确地将心内电图与其空间结构结合起来，缺乏立体感，且导管位置仅靠X线下透视对其定位也有一定难度，给有效消融带来困难，增加手术的难度，同时也增高了无意消融的风险和并发症发生率[10]。此外，对于儿童、青少年、孕产妇等对X线敏感的特殊人群，减少X线曝光量就变得尤为重要[11]。

Carto3系统是由Carto XP升级的新一代心脏电解剖标测系统，与 Carto XP的单纯磁定位与点参数建模相比，它的磁电双定位技术除空间精确定位外，增加了导管的可视性，减少X线曝光量；建模速度明显加快，大大缩短了标测时间，提高手术速度；体表参考电极片的使用大大提高了位移补偿能力，使术中重新标测的需要大大降低[12]。国外学者通过meta分析显示，在三维电解剖标测系统指引下治疗室上性心动过速等简单心律失常，可缩短约60%X线曝光时间[13]。它目前被广泛应用于心房颤动、器质性室性心动过速等复杂心律失常的消融治疗中，而且获得了肯定的效果；三维电解剖标测系统应用于室上速的射频消融目前在国内外也有报道。

本研究结果显示，与二维组相比，三维组的总手术时间相对延长，但两组比较差异无统计学意义（P<0.05）；三维组的X线曝光时间短于二维组，X线曝光剂量明显少于二维组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示在三维标测系统指导下的PSVT射频消融虽然手术时间相对延长，但其术中的X射线曝光时间明显缩短，射线量大大减少，这不仅可以减少患者及术者的X射线曝光量，降低放射性损伤的发生率，同时对于X线敏感的人群更具有特殊意义；在手术过程中，二维组有1例房室结双径路患者出现一过性Ⅲ度房室传导阻滞，持续约10 s后自行恢复，其余手术患者均无并发症发生。究其原因，考虑可能为在普通X线指导下，不能实时显示消融导管的位置与希氏束之间的距离，无法观察导管的稳定性及方向，术中误消融希氏束所致。

目前已有国内外学者进行了三维标测系统指导下PSVT的零射线射频消融相关研究[14-15]，但本手术要求术者具有扎实的电生理基础丰富及熟练的导管操作技巧，而且能熟练掌握三维标测系统技术，这无疑增加了初学者的手术难度及大大延长了手术时间；另外，手术过程中零射线不能及时观察心脏、肺部等的情况，如出现气胸、心脏穿孔、心包压塞等严重并发症时不能及时发现处理，基于以上情况，目前PSVT零射线的射频消融尚不能普及。本研究是在三维标测系统指导下结合短暂的X射线透视行射频消融术，与零射线相比，不仅缩短了手术时间，同时大大减少了手术并发症的发生，提高消融成功率。

综上所述，Carto3三维标测系统引导下低射线射频消融治疗PSVT，可有效减少X射线的曝光量，提高手术成功率，减少手术并发症的发生，值得临床推广。

[参考文献]

[1]蒋文平，吴宇.室上性快速心律失常治疗指南[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2005，19（1）：3-15.

[2]Sohinki D，Obel OA.Current trends in supraventricular tachycardia management[J].Ochsner J，2014，14（4）：586-595.

[3]吴书林，欧阳非凡，郑祥生，等.射频消融治疗室上性心动过速病例分析[J].中国循环杂志，1995，10（1）： 15-17.

[4]陈明哲.心脏病学[M].北京：北京医科大学出版社，1999：600-644.

[5]王艳伟，胡磊.阵发性室上性心动过速的治疗及进展[J].中国药学，2014，23（10）：93-95.

[6]Pierce DA，Preston DL.Radiation-related cancer risks at low doses among atomic bomb survivors[J].Radiat Res，2000，154（2）：178-186.

[7]Modan B，Keinan L，Blumstein T，et al.Cancer following cardiac catheterization in childhood[J].Int J Epid-emiol，2000， 29（3）：424-428.

[8]Infante-Rivard C，Mathonnet G，Sinnett D.Risk of childhood leukemia associated with diagnostic irradiation and polymorphisms in DNA repair genes[J].Environ Health Perspect，2000，108（6）：495-498.

[9]Lickfett L.Radiation exposure during catheter ablation of atrial fibrillation[J].Circulation，2004，110（19）：3003-3010.

[10]Cappato R，Calkins H，Chen SA，et al.Updated world-wide survey on the methods，efficacy，and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation[J].Circ Arrhythm Electrophysiol，2010，3（1）： 32-38.

[11]Driver K，Chisholm CA，Darby AE，et al.Catheter ablation of arrhythmia during pregnancy[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2015，26（6）：698-702.

[12]蔣晨阳.Carto3 和Ensite Velocity电生理标测系统-电生理标测新平台[J].心电学杂志，2011，30（5）： 437-438.

[13]Shurrab M，Laish-Farkash A，Lashevsky I，et al.Three-dimensional localization versus fluoroscopieally only guided ablations：a meta-analysis[J].Scand Cardiovasc J，2013，47（4）：200-209.

[14]Omaygenc MO，Karaca IO，Guler E，et al.Radiofrequency catheter ablation of supraventricular tachycardia in pregnancy：Ablation without fluoroscopic exposure[J].Heart Rhythm，2015，12（5）：1057-1061.

[15]刘定坤，韦开福.应用三维电解剖标测系统零X线透视下射频消融治疗阵发性室上性心动过速[J].中国循证心血管医学杂志，2015，7（5）：652-655.

（收稿日期：2018-04-12 本文编辑：闫 佩）