老年非心脏手术患者围手术期心脏不良事件的影响因素

宋 辉 何 平 梁杰雄 邵天松 李 洋 贾明扬

老年患者围手术期与心血管直接相关的不良事件发生率升高是导致非心脏手术围手术期并发症和病死率增加的重要原因。本研究旨在探讨老年非心脏手术患者围手术期心脏不良事件的影响因素，从而在临床工作中对此类患者进行及时、客观的评估，并为早期诊断、及早处理提供依据。

资料与方法

1.纳入与排除标准 (1)纳入标准：北京安贞医院普外科2013年1月至2016年12月，行非心脏手术、年龄≥65岁、临床资料完全的老年患者。

(2)排除标准：①各种急慢性炎症、细菌及病毒感染；免疫系统疾病；结缔组织病；伴有出血、感染、梗阻的恶性肿瘤等；创伤；术后1个月内再次手术。②存在干扰心电图ST段分析的因素如安装临时或永久性起搏器；持续性心房扑动及心房颤动；接受洋地黄或奎尼丁治疗；高钾血症、低钾血症、严重酸碱紊乱。

2.方法 纳入的120例，排除8例：胆囊结石急性胆囊炎发作3例、结肠癌及直肠癌并发肠梗阻3例、胃溃疡并发消化道出血1例、肝外胆管结石突发梗阻性黄疸1例。最终入选112例。

(1)术前采集病史、进行心电图、超声心动图、血常规、血糖、血脂等生化检查。对于既往确诊冠心病的患者(伴或不伴冠状动脉支架或旁路移植术)、近期有心绞痛症状高度怀疑冠心病的患者行冠状动脉CTA或冠状动脉造影、静息+负荷心肌核素显像检查。

(2)高敏C反应蛋白(high sensitive C reactive protein，hs-CRP)及B型利钠肽(Brain natriuretic peptide，BNP)测定： hs-CRP采用免疫透射比浊法，BNP采用美国博适快速定量法。所有患者于术前12h及术后进行静脉抽血检测。以hs-CRP> 3 mg /L、BNP> 100 ng /L作为hs-CRP、BNP增高的标准。

(3)术后复查心电图、超声心动图、冠状动脉CTA或冠状动脉造影、静息+负荷心肌核素显像，并检测肌钙蛋白cTnI、心肌酶来判定心脏不良事件。

3.统计学分析 采用SPSS 16. 0 统计软件分析。计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验；计数资料以频数(率)表示，采用χ2检验。采用多元Logistic逐步回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组之间临床资料的比较 两组之间在是否存在高血压、糖尿病、高胆固醇血症、EF<50%、是否存在心脏瓣膜病、心律失常、冠心病支架术后、旁路移植术后、手术分级、麻醉时间、hs-CRP及BNP方面差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组之间临床资料的比较

注：手术分级#：一级手术：胆囊切除术、疝修补术；二级手术：肝叶切除术、胃大部切除术、乳腺癌改良根治术、胆总管探查术；三级手术：结直肠癌根治术、胃癌根治术

2.112例患者中，术后42例(37.5%)发生心脏不良事件，其病因和疾病名称详见表2。

表2 42例围手术期心脏不良事件发生情况[n(%)]

3.围手术期心脏不良事件的相关因素分析 将有心脏不良事件组与无心脏不良事件组之间差异有统计学意义的因素(P<0.05)：高血压、糖尿病、高胆固醇血症、EF<50%、存在心脏瓣膜病、心律失常、冠心病支架术后、旁路移植术后、手术分级、麻醉时间、Hs-CRP及BNP进行多元Logistic逐步回归分析，结果显示：相关因素为EF<50%、手术分级、麻醉时间、Hs-CRP及BNP增高。Hs-CRP、BNP是围手术期心脏发生不良事件的相关因素中危险度最高的2个因素(P<0.001，表3)。

表3 围手术期心脏不良事件相关因素的Logistic回归分析

4.有心脏不良事件组与无心脏不良事件组hs-CRP、BNP检测结果比较 有心脏不良事件组与无心脏不良事件组之间hs-CRP、BNP的差异有统计学意义(P<0.05，表4)。有心脏不良事件的术前及术后的hs-CRP、BNP明显高于无心脏不良事件组。hs-CRP和BNP同时增高组以及hs-CRP或BNP有一项增高组分别与hs-CRP和BNP同时正常组之间相比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，而hs-CRP和BNP同时增高组以及hs-CRP或BNP有一项增高组之间相比，差异无统计学意义(P>0.05，表5)。

表4 两组 hs-CRP及BNP检测结果比较

表5 hs-CRP和BNP不同组合变化检测结果(例)

讨 论

随着人口老龄化，老年患者手术日趋增多，老年人常同时患有多种心血管及其他内科疾病，从而增加非心脏手术围手术期心血管并发症的发生[1]，这是导致非心脏手术围手术期病死率增加的重要原因[2]。合并心脏病的患者的非心脏手术多属中高危手术，手术时机的选择、围手术期对心血管不良事件的预测和评估及管理是治疗成功的关键[3]。以往的文献中，Radovanovi 等[4]分析了 100 例患者，术中及术后心肌缺血的发生率分别为 23%、11%，心肌梗死的发生率为 1%，其中以老年患者的发生率最高。本组研究显示，老年患者非心脏手术围手术期容易发生心脏不良事件，本组112例中发生42例，发生率达到 37.5%，分析原因考虑是本组病例多源自术前合并心血管疾患、曾行冠状动脉支架或旁路移植手术，因此发生率的差异高于其他研究人群。

本组研究中，在围手术期发生心脏不良事件的相关因素中，发生心脏不良事件组的患者多合并冠心病、行冠状动脉支架及旁路移植手术、合并心脏瓣膜病、存在心律失常、术前EF<50%、手术规模大、麻醉时间长、术前hs-CRP及BNP增高，因此这些因素均为老年患者围手术期发生心脏不良事件的危险因素，临床上应予高度重视。其中术前hs-CRP、BNP增高是上述众多因素中危险度最高的因素之一，尤为值得关注。

hs-CRP被认为是炎症过程中最具标志性的炎性因子，是动脉粥样硬化发生、发展中最具敏感性的检测指标。若hs-CRP> 3 mg /L提示心血管可能存在潜在的炎症病理过程。hs-CRP浓度与急性冠状动脉事件有密切关系，血浆浓度hs-CRP增加与动脉粥样斑块炎症反应程度有关，与冠心病及心血管疾病的病死率增高密切相关，可独立预测近期心脏事件的发生[5]。BNP也称脑钠肽，是由心肌细胞合成用来感应心室压力或心室壁缺血的激素，具有促尿钠排泄和血管扩张作用，与各种心脏疾病如左心室功能障碍、心瓣膜病、急性冠状动脉综合征具有一定联系[6-8]。Aylin等[9]研究表明，急性心肌缺血可能通过增加心肌室壁张力，导致BNP合成及分泌增加，可以作为评价心肌缺血范围或冠状动脉病变严重程度的重要指标。

本组研究显示围手术期发生心脏不良事件组的患者与无事件组相比，有事件组的术前hs-CRP、BNP水平明显高于无事件组，同时，如果以术前hs-CRP> 3 mg /L、BNP> 100 ng /L为标准，增高组发生围手术期不良事件明显高于正常组。因此表明老年患者术前hs-CRP、BNP水平升高与术后心脏不良事件的发生具有预测作用，术前患者hs-CRP、BNP水平越高提示术后出现心脏不良事件的机会越大。无事件组术后hs-CRP或BNP较术前轻度增高，但仍在正常范围内或略高于正常值，而有事件组术后hs-CRP或BNP增高更为明显，甚至可达正常值的几倍或十几倍，经过术后心电图、肌钙蛋白cTnI、心肌酶、冠状动脉CTA或冠状动脉造影、超声心动图、核素心肌显像等证实，可以作为诊断术后心脏不良事件的依据。

在本组研究中，术前hs-CRP或BNP有一项增高患者，与hs-CRP和BNP同时正常组相比差异有统计学意义，这与以往的研究的结果：hs-CRP、BNP两者均可作为心脏不良事件的独立预测因子相吻合，而术前hs-CRP和BNP同时增高，预测术后发生心脏不良事件的灵敏度更高。

因此，在外科临床工作中，对于行非心脏手术的老年患者，如合并冠心病或瓣膜病、曾行支架术或旁路移植术、存在心律失常或EF<50%、手术规模较大、麻醉时间较长者，围手术期发生心脏不良事件的风险较高，则提示临床医师应予高度重视、严密监测。术前术后应特别关注hs-CRP和BNP水平，其作为围手术期心脏不良事件的预测指标以及术后诊断依据，具有敏感性高、准确率高、经济、简便的优点，弥补以往各种预测和评估方法准确性差、便捷性差和费用高的局限性和缺陷[9],因此可在术前常规检查从而对患者进行评估预测，若hs-CRP> 3 mg /L、BNP> 100 ng /L，则提示围手术期发生心脏不良事件的可能性大，如果术后复查明显增高，则更加证实心脏不良事件的发生。临床医师可以据此对患者病情作出早期诊断、全面评估，力争及时治疗，尽可能减少围手术期心脏不良事件的发生。