四联液雾化吸入治疗鼻咽癌放疗致口腔黏膜损伤的疗效观察

鼻咽癌是临床上常见的一种鼻咽黏膜恶性肿瘤，因其发病位置较深、解剖结构较复杂，易出现淋巴结转移，使手术治疗较为困难，因此放疗成为鼻咽癌治疗的主要方法[1]。口腔黏膜损伤是放疗所引发的口腔黏膜变薄、充血、破损、感染等一系列并发反应，在鼻咽癌同步放疗过程中的发生率达40%以上，也是鼻咽癌患者放疗过程中最为常见的一种并发症，在临床上主要表现为疼痛、口腔干燥、吞咽困难等，对患者进食有严重影响，进一步发展可能导致营养缺乏，严重时会中断治疗[2-3]。如何防治黏膜放射性损伤成为鼻咽癌放疗过程中的重要问题。本研究以我院56例放疗过程中并发口腔黏膜损伤的鼻咽癌患者临床治疗情况为资料，分析四联液雾化吸入对该并发症的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017年5月—2018年5月收治的56例鼻咽癌患者作为研究对象，纳入标准：所有患者均经病理学检查确诊为鼻咽癌；均为初次接受放疗；临床分期为Ⅱ～Ⅳb期；均未发生远处转移；放疗前均经常规口腔检查与口腔清洁，治疗已有龋齿、口腔黏膜炎症；放疗2～3周后均出现≥2级口腔黏膜炎；KPS评分≥60分；对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：有其他部位恶性肿瘤史；放疗药物过敏反应者；有严重肝肾功能障碍及其他系统疾病者；有器官移植史；预期生存时间不足3个月。按照随机数表法分为两组。对照组28例，男16例，女12例，年龄35～69岁，平均（43.71±4.22）岁；观察组28例，男15例，女13例，年龄34～70岁，平均（44.25±4.13）岁；两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均采用同样的放疗方案。瓦里安直线加速器，射线能量6MVX，电子线能量4～1 2MeV，相同剂量限制条件设计调强治疗计划（IMRT），经CT疗程结束时口腔黏膜组织吸收的放射剂量70～74 Gy，颈部剂量60～70 Gy，2 Gy/次，5次/周。

观察组在放疗开始即采用雾化治疗，超声雾化器给予四联液，即100 mg利多卡因+5 mg地塞米松+3 mg维生素B12+80 000 U庆大霉素，从放疗开始至结束给予雾化吸入治疗，雾化前用冷开水漱口，雾化治疗时，口对喷嘴后深呼吸，治疗过程中用鼻呼吸，注意缓慢深呼吸，确保气雾颗粒在咽后壁、咽喉部与颊黏膜均匀分布，雾化频率为15～20 min/次，2次/d。

对照组则采用含漱治疗，15 ml利多卡因+20 mg地塞米松+5 mg维生素B12+500 ml生理盐水混合液，4次/d，每日三餐后及睡前含漱。

1.3 观察指标

比较两组患者的放疗总时间及放疗前、放疗剂量30 Gy、60 Gy时的Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级口腔黏膜炎发生率，比较Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级口腔黏膜炎的出现时间、持续时间。

口腔黏膜炎分级标准按照RTOG急性放射损伤反应标准分为4级[4]，Ⅰ级：口腔黏膜充血、红肿，有轻度疼痛，不需要止痛药即可忍受；Ⅱ级：口腔黏膜有片状红斑、炎性分泌物或溃疡，有中充疼痛，不影响进食，需要使用镇痛药；Ⅲ级：口腔黏膜出现纤维状黏膜炎与溃疡，有重度疼痛，无法正常进食，需要使用麻醉药物；Ⅳ级：口腔黏膜有出血、坏死症状，无法进食，需停止治疗或给予肠外营养补给或经肠营养支持，以维持治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者口腔黏膜炎发生情况比较

放疗剂量30 Gy时，观察组口腔黏膜炎发生情况为17例Ⅰ级、8例Ⅱ级、3例Ⅲ级，对照组为12例Ⅰ级、10例Ⅱ级、5例Ⅲ级、1例Ⅳ级，差异无统计学意义（P＞0.05）；放疗剂量60 Gy时，观察组口腔黏膜炎发生情况为8例Ⅰ级、11例Ⅱ级、6例Ⅲ级、3例Ⅳ级，对照组为0例Ⅰ级、6例Ⅱ级、13例Ⅲ级、9例Ⅳ级，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者口腔黏膜炎发生情况比较 [n（%）]

2.2 两组患者口腔黏膜损伤出现时间与持续时间

观察组Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级口腔黏膜炎出现时间高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组Ⅰ级口腔黏膜炎持续时间高于对照组，Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级口腔黏膜炎持续时间低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者放疗总时程比较

两组患者均完成了预订放疗方案，观察组有1例Ⅲ级口腔黏膜炎患者中断治疗2 d进行治疗；对照组则有2例Ⅲ级、1例Ⅳ级口腔黏膜炎患者暂停放疗时间4～9 d，给予对症治疗后继续放疗。观察组放疗时间为（47.39±2.05）d，对照组为（50.61±2.87）d，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

放射治疗是目前头颈部恶性肿瘤的主要治疗方式，放疗过程中，会出现程度不同的口腔黏膜反应，一般在放疗后1～2周即10～20Gy时，就会出现放射性口腔黏膜炎，主要为Ⅰ级口腔黏膜炎，放疗2周后，即放疗30～40 Gy时，会发生Ⅱ级口腔黏膜炎，放疗5～6周即50～60 Gy时，会导致Ⅲ级口腔黏膜炎，此时，患者会出现口腔溃疡、口腔疼痛和口腔干燥等症状，进而使患者恐惧并抗拒放疗，降低治疗配合度，严重时可能会被迫中断治疗[5]。放疗的总时间与肿瘤局控率有直接关系，总时间延长1周，则可能造成肿瘤局控率降低14%，若延长2周，则可能降低26%，因此，为确保放疗方案按期完成，避免鼻咽癌患者因口腔黏膜损伤引发的放疗中断，采取必要方法减轻口腔黏膜损伤是放疗的必要措施[6]。

四联液中的利多卡因是一种表面麻醉药物，能够有效降低痛觉神经兴奋度，缓解口腔黏膜反应所导致的疼痛程度，减轻患者因疼痛引发的焦虑等情绪[7]；庆大霉素是一种广谱抗菌药物，抗菌活性强、水溶性稳定，能够作用于各种革兰氏阴性杆菌感染，不仅能够发挥良好的抗菌作用，还能够与细胞体内核糖体30S亚基选择性结合，进而与细菌体蛋白质进行结合并引发感染，同时与菌体内胞浆膜发生聚合，增加膜通透性，使细菌胞内物质发生外漏，进而有效杀伤细菌[8]。地塞米松能够稳定溶酶体膜，对溶酶体内水解酶释放有显著的减少作用，进而抑制炎性物质的产生，降低组织胺释放，降低毛细血管的通透性，有效抵抗受损黏膜炎症反应、射线过敏反应，减轻局部水肿，改善放射性口腔溃疡症状[9]。维生素B12能够活化氨基酸，促进核酸与蛋白质生物合成，对皮肤修复有显著的促进作用[10]。同时，维生素B12还能够修复受损血管内皮细胞，降低因血管痉挛与闭塞而引发的局部血液循环障碍，有效促进受损组织修复；维生素B12对于黏膜内皮与神经末梢的保护作用，还能够通过局部感受器、阿片类受体等发挥镇痛作用。四联液混合能够有效发挥降低口腔中有害菌群浓度，清洁口腔，防治放射性急性口腔黏膜损伤，在放射性口腔黏膜反应中能够发挥良好的协同作用，是目前临床上广泛使用的治疗方案。

药物雾化吸入治疗兼具物理与化学治疗双重效果，能够有效稀释痰液，减轻甚至消除炎症，解除支气管痉挛，改善患者通气效果，超声雾化吸入的主要成份为水蒸气，能够有效缓解口腔干燥症状，改善治疗舒适度，同时，因雾滴与湿度高，因此药物易在鼻咽与上部气管沉积[11]，因其自主调节功能佳、雾滴分子分布均匀、易沉积于口腔内与气道壁、充分浸润气道表皮细胞等优点，常用于放射性口腔黏膜反应的治疗中[12]。本研究表明，采用四联液雾化吸入治疗，观察组放射性口腔黏膜炎发生率、严重程度、持续时间显著低于对照组，出现时间则显著高于对照组，表明四联液雾化吸入治疗显著加速了受损黏膜修复，保证了放疗方案的顺利完成。

综上分析，四联液雾化吸入治疗显著降低了鼻咽癌放疗至口腔黏膜损伤的发生率及严重程度，延长了口腔黏膜炎出现时间，缩短了愈合时间，有助于患者放疗的顺利进行[13]。

表2 两组患者口腔黏膜损伤出现时间与持续时间（±s，d）

表2 两组患者口腔黏膜损伤出现时间与持续时间（±s，d）