肺间质改变为主的继发性肺结核的CT诊断价值与疗效评价

肺结核是一种结核杆菌所引发的慢性肉芽肿感染，好发于双肺上叶、双肺下叶背段等部位，主要经过组织渗出、组织坏死、组织纤维化与组织钙化4个病理学改变过程，在病理学上划分为空洞、干酷、增殖与渗出4类病变[1]。继发性肺结核是一种内源性复发性肺结核，在临床上主要表现为肺间质炎性改变与纤维化病变[2]。X线是肺结核常规检查方法，但由于其结构重叠与密度分辨率不足等缺点，局限性较大，易造成误诊与漏诊[3]。随着CT、高分辨率CT（HRCT）、多层螺旋CT（MSCT）技术的发展，临床上对于肺部微小病变、以肺小叶间质改变为主的继发性肺结核有了新的认识。本研究以我院收治的34例以肺间质改变为主的继发性肺结核患者临床情况为研究对象，探讨CT对这类疾病的诊断价值与疗效评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017年5月—2018年5月收治的34例以肺间质改变为主的继发性肺结核患者作为研究对象。所有患者均经临床表现、病理学检查、影像学检查、随访结果确诊为继发性肺结核，病变主要发生于肺小叶内，痰涂片阳性结果为24例（70.59%），10例阴性患者有3例痰培养确诊，5例经颈淋巴结活检确诊为干酷性肉芽肿性病变，2例经纤维支气管镜确诊。在临床表现上，有2例无症状，15例轻度咳嗽，17例有低热、咳嗽与气促等症状与结核中毒症状。其中，男16例，女18例，年龄21～53岁，平均年龄为（29.75±6.43）岁。

1.2 方法

CT检查方法：采用西门子SOMATOM DefinitionAS64排128层螺旋CT，分别于抗结核治疗前、治疗后3个月、9个月、12个月进行扫描，扫描范围胸廓入口到肺底部。管电压120 kV，管电流175～250 mA，层厚10 mm，层间距10 mm，螺距1.25，矩阵512×512。对病变区域采用HRCT扫描，层厚2 mm，层间距10 mm，进行骨重建算法。CT值设定：肺窗宽1500 HU，中心600 HU，纵隔窗宽400 HU，中心40 HU。所有数据均传送至PACS系统进行阅片与分析，由2名高年资胸部放射科医师采用双盲法阅片，观察并记录肺结核病变区域肺间质改变CT征象、抗结核治疗后动态变化情况。

治疗方法：根据《中国结核病防治规划实施工作指南》中提出的化疗方案与管理方式进行治疗，采用3SHREZ/6HRE方案治疗，3个月强化期+6个月巩固期。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；肺结核病变区域肺间质改变CT征象以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者CT扫描一般表现

本组患者病变区域位于右肺上叶11例，左肺上叶8例，双肺上叶4例，其他肺叶11例，其中6例呈弥漫性分布。13例病变形态与分布呈大片状改变，边界欠清晰；21例为节段性分布，以细网状改变为主，边界较清晰。20例于肺间质病变区域检出空洞性病变，14例痰涂片结果阴性者病变区域未检出空洞性病变。

2.2 本组患者治疗前CT与HRCT表现

13例大片状改变呈不规则细网织影，CT表现主要为小叶间隔不均匀性增厚，扭曲变形，边界欠清晰，伴发有支气管血管束异常。21例呈节段性改变，沿支气管束分布的不均匀性多发性网状改变，肺结核呈现大小不均匀的磨玻璃样密度细网织影，形态较为规则，病变边缘与正常肺组织边界较清晰，有小叶内间隔较均匀增厚，病变周围有较规则细线状长5～30 mm阴影，肺小叶形态欠清晰，部分病例可勾画肺小叶轮廓、形态。34例患者增厚小叶内间隔中均有多发性结节影，直径2～5 mm，结节边缘或模糊或清晰。若结节与小叶核心细分支线影连接则可显示树芽征，分布于磨玻璃样影病变周围；若病变严重时出现大片状实变影，部分病例呈空洞性病变，痰涂片或痰培养显示为阳性。在HRCT征象主要显示为细网织影，检出率100.00%（34/34）；微结节，检出率100.00%（34/34）；树芽征，检出率73.53%（25/34）；小叶间隔增厚，检出率52.94%（18/34）；磨玻璃样密度影，检出率55.88%（19/34）；支气管壁增厚，检出率50.00%（17/34）；具体见表1。

2.3 本组患者经抗结核治疗各阶段CT征象变化规律

本组患者经抗结核治疗后，各阶段CT征象均出现明显变化，治疗后9个月、治疗结束时，各征象检出率均低于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明治疗有效；具体见表2。

3 讨论

继发性肺结核的发生与发展是由Mtb引发的细胞免疫反应与Ⅳ型迟发型超敏反应有密切关系，且好发于青年人群[4]，好发部位在肺上叶尖后段与下叶背段，主要原因在于该部位巨噬细胞数量较少，易存留细菌[5]。CT检查显示好发部位为双肺上叶，当患者出现明显症状时，痰涂片阳性患者除肺间质改变外，还会出现肺实变、空洞性病变，Mtb引发的超敏反应是这一病变出现的主要原因[6]。

表1 本组患者CT、HRCT征象表现 [n（%）]

表2 本组患者经抗结核治疗各阶段CT征象变化规律 [n（%）]

肺间质改变为主的肺结核CT征象有明显的特点，呈现为大片状细网织影或磨玻璃样密度影，大小不均匀，上肺多呈大片融合状，主要分布于肺野外围或沿支气管束分布，下肺部位则多呈现为弥漫性小片状，或为活动性肺结核沿肺小叶扩散所致。CT征象显示与正常肺组织差异明显，其原因可能在于肺间质分布病变[7]。

肺间质主要包括中心介质、周围间质、间隔间质，当中心介质出现异常时，支气管血管会出现增粗、模糊，伴有细支气管壁增厚；当周围间质出现异常时，会构成小叶间隔，主要表现为小叶中心结节、小叶间隔线、胸膜下线；间隔间质则在正常状态下不显示[8]。本组患者有34例细网状影，主要累及中心介质与间隔间质，呈现细线状、大片网状、放射状密度影，为小叶范围内改变。当累及周围介质时则主要表现为小叶间隔增厚，多伴发胸膜改变，病变区域与正常肺组织边缘模糊，出现临近肺泡内浸润与机化，当表现为边缘毛糙时，提示有小叶间质纤维化病变[9]，本组有5例患者显示该征象。本组患者有34例微结节影，主要为间质性结节、小叶中心结节，结节直径较低时，边缘较模糊，提示病变仍处于活动期内，当结节增大时则会出现结节融合，结节形态欠规则，边缘较清晰，主要由增殖纤维组织包绕干酷性病变物质形成，散布于其他间质改变中。本组患者有25例树芽征，多为小叶中心结节影与分支状影，属于早期支气管源性播散所致，是间质改变主要原因。当小叶内间隔、细支气管壁、小叶间隔出现增厚时，会增加病变区域密度，进而形成磨玻璃样影，边缘较清晰，本组患者有19例显现磨玻璃样影，该病变特点有别于其他炎性渗出性结核病变[10]。

HRCT能够清晰显示肺间质改变，显示肺间质改变为主的肺结核病变区域细节信息，能够显著提高该疾病的检出率。在临床诊断上，可通过以下几个依据进行鉴别诊断，以提高诊断准确率：该疾病非好发部位出现间质性改变时，好发部位也会出现间质性改变；该疾病累及多类间质，且多位于结核好发部位肺叶中间与叶间胸膜旁，与其他肺间质病变以双下肺近胸膜下间质性病变发起的特征有显著的区别；该疾病伴随征象亦以结核病变好发部位为主，以不规则形态、多节段、不均匀密度影为主要特征，在胸膜下会出现蜂窝状影、磨玻璃样影、间隔旁型肺气肿等，少见空洞性病灶与播散灶；结合临床病史、实验室检查结果、诊疗过程进行诊断[11]。

本研究采取动态化观察，结果显示，经抗结核治疗后，各阶段各征象检出率均有不同程度降低，呈现显著的动态性变化，同时，临床症状也伴随有明显的好转，痰涂片、痰培养有明显的转阴现象，CT征象检出率与病情转归呈现良好的相关性，因此，采用HRCT检查对以肺间质改变为主的肺结核病变诊断与疗效评估有显著的指导作用[12]。治疗9个月后，树芽征与磨玻璃样影征象完全吸收，细网织影、微结节、小叶间隔增厚、支气管壁增厚也显著降低，但在治疗结束时，仍有少量CT征象，提示该类疾病治疗可能需要更长时间的治疗与随访观察。

综上分析，CT、HRCT技术能够清晰、客观、准确地显示以肺间质改变为主的继发性肺结核病变特点，并动态评估抗结核治疗效果，有助于诊断治疗的提示、指导与评估。