案例教学法结合SP在髋关节置换手术教学中的应用研究

周百岁1 李传波1 赵铭峰 曹璋 董孟华

人的髋关节由股骨颈及髋臼构成，它是股骨与骨盆共同形成的关节，也是全身受力最重的关节[1-2]。一旦髋关节发生病变，就会破坏关节面软骨，引起关节疼痛甚至变形，给患者的日常生活带来严重困扰[3-4]。髋关节置换手术是将人工假体利用螺丝钉及骨水泥固定在正常骨质上，用来取代病变关节，使患者的髋关节功能恢复正常，目前是一种较可靠、成熟的治疗手段[5]。髋关节置换手术对于医生的专业性具有严格要求，因此，科学的教学方法对于提高实习医师髋关节置换手术的学习效果，具有重要作用[6]。

案例教学法在临床带教中，主要是指具有经验的临床医师在对实习医生进行教学的过程中，以典型的临床案例作为教学素材，带领实习医生进入特定的医疗环境中分析问题，并进行解决、归纳，以加深实习医生对于临床医学的治疗原理与基本概念的理解[7]。SP作为一种先进的教学方法，是正常人或患者经过科学的培训，对患者的身心情况进行模拟扮演，再现真实的临床诊疗过程[8]。案例教学法和SP目前已经是被国内外认可的两种教学方法，常被单独使用。案例教学法的缺陷在于病例讨论过程中患者缺席，不符合临床诊疗过程。案例教学结合SP能够弥补这种不足，解决髋关节置换手术教学中相关知识点多且抽象难以掌握、实习医师学习积极性不高等问题，因此，我院在骨科髋关节置换手术教学中，采用案例教学法结合SP教学，取得了较为理想的教学效果，现交流如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2017年12月在我院骨科实习的95名医生作为研究对象，皆为临床医学专业，大学五年制本科。按医生进院实习先后顺序，将其分成观察组与对照组。2014年1月—2015年12月的实习医生为对照组，共46名，其中，男性医生16名，女性医生30名，平均年龄为（22.6±1.3）岁；2016年1月—2017年12月的实习医生为观察组，共49名，其中，男性医生18名，女性医生31名，平均年龄为（21.9±1.5）岁，两组的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组采用常规教学法，以授课为基础，由骨关节主治医师进行以讲授为主，学生听课为辅，讲授过程中以塑料模型为主要教学工具。

1.2.2 观察组 观察组教学中，采用案例教学法结合SP。（1）案例教学法：采用全国高等卫生学校骨科学髋关节置换学教材为理论基础，将观察组的实习医生分成7组，每组7人，在正式的案例讲授之前，将经典髋关节置换手术案例以邮件方式发送给实习医生，让其先预习髋关节的一些理论基础和诊疗方法。实习医生根据髋关节置换手术的案例，分析患者的临床特征和基本的诊断依据，并从治疗医师的角度上，对患者病情的严重程度进行判断、分析及病情发生、发展的预测，以培养实习医生对于髋关节置换手术学习的主观能动性。案例的选择：选择典型的髋关节置换手术案例，每个案例要求简明，且能够设置特殊问题场景，具有充足的诊断依据及治疗方法、效果；将选取的所有案例进行整理，并且在档案库进行备份，以备后续进行检验。带教医师的选择：要求带教医师具有5年以上髋关节置换手术工作经验，具备自主设计问题、解决问题的能力，能够选取具有代表性的或者自行设计髋关节置换手术案例。在正式进行授课时，带教医师首先要求实习医生对于之前的典型案例进行讲解，并提出自己的看法，对相关数据报告进行补充分析，根据实习医生的回答，带教医师可以选取其他案例结合评价，并根据自己的临床经验，教授实习医生怎样通过案例描述患者病情，及如何对患者进行治疗、护理及康复指导等。课后带教医师布置相关案例分析作业，在作业所给案例中，将患者的临床症状及相关数据告诉实习医生，要求实习医生做出诊断及鉴别诊断，列出诊断依据，制定治疗方案，列出后期康复训练注意事项等，带教医师根据实习医生的作答，进行量化评分，计入考核成绩。

（2）SP：从观察组中轮流选择7名实习同学作为SP培训对象，为每一个小组配备一名SP。SP选取条件和达标要求：通过医师的讲解培训，能够掌握髋关节疾病的理论知识以及诊断方法，表演能力和沟通技巧优秀，可准确、全面地模拟相应病种的症状、体征，并将标准化症状、体征与常见患者的情绪、表情及表述方式相融合，充分表现出来；具有良好的心理素质及责任心，能够承受实习医生对自己表现的反复观摩，且能够根据教学要求变换表演的方式。带教医师在对SP进行培训时，要根据教学安排，有计划地挑选病例给学生，先由学生查阅资料并自学；再由带教医师针对案例设计讲解并深入剖析；然后扮演SP的学生通过反复训练以及与真实患者进行交流，准确模仿病人 ；最后，由其他实习医师对SP进行诊疗，再现逼真的临床情景。带教医师根据其临床技能、沟通技巧和人文素养等表现，评估其学习能力并量化赋分[9]。

1.3 效果评价

1.3.1 教学满意度 教学结束后，采用本院自行设计的教学满意度问卷，对实习医生进行问卷调查，从“教学方式有趣、知识形象具体、知识点强化程度、培养沟通交流能力、积极主动学习能力”5个方面进行评价。采用无记名调查问卷方式，由实习医生进行保密填写。

1.3.2 考核方式 两组各于教学结束一周后，采用闭卷笔试及技能操作进行考核；考核成绩：分为操作成绩和理论成绩；各占100分，由考核医师组统一进行评定计分。两组试题难度系数相同，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3.3 学习依从性 采用自拟教学学习依从性量表，依从性好表现为能够积极主动的进行预习、复习、操作演练，对实践教学中出现的问题能够主动尝试回答，且在SP阶段表现优异，本量表由带教医师根据实习医生的表现进行打分，≥60分为具有良好依从性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件，对数据进行统计分析。两组的教学满意度、学习依从性比较采用χ2检验，考核成绩比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 教学满意度对比

两组教学法均体现了明确的教学目标，教学满意度包括教学方式有趣、知识形象具体、知识点强化程度、培养沟通交流能力、积极主动学习能力。两组统计分析结果显示，观察组均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 考核成绩比较

表1 比较两组实习医生的教学满意度

考核成绩包括操作成绩、理论成绩，两组的考核成绩统计分析结果显示，观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 学习依从性对比

两组统计分析结果显示，观察组的学习依从性高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

在传统的课堂教学中，实习医生所面对的教学工具大多是塑料模型，无法通过肢体及语言表达，体现患者的病情和心态变化[10]，既往骨科教学中髋关节置换手术带教学习也是如此。本教学研究结果显示，将案例教学法结合SP应用于髋关节置换手术的教学中，更加符合实际的临床诊疗过程，实习医生有亲临患者就诊现场的感觉，能够有效利用SP与实习医生产生互动交流，将患者的症状及心理直观的展现给学习者，同时将具体典型案例加入实践教学中，会使教学变得生动有趣，充分调动实习医生学习的主动性及积极性，加深对知识的理解掌握，锻炼其参与临床问诊和体格检查的能力，有利于操作技能的提高和临床思维的建立，教学效果高于常规传统教学法。

根据统计结果分析，无论从实习医生的教学满意度、考核成绩还是学习依从性都明显升高，实现了对教学内容和质量的多元化评价[11-12]。并且有效提升实习医师的医患沟通技巧，培养实习医生的人文素养，提高了其在临床工作中的应变能力及创新应用能力，为未来更好地适应临床工作打下坚实的基础。同时从教学角度适当缓解了目前医疗环境下患者配合性差、临床病例不足导致的实习医师临床实践机会偏少的问题，可重复性和操作性强，值得在各大医学院校临床教学中不断完善和推广。

表2 比较两组的考核成绩（±s，分）

表2 比较两组的考核成绩（±s，分）

表3 比较两组的学习依从性