简析两票制改革与新医改政策变化

陈奕嵘

【摘 要】本文通过讨论两票制改革的主要内容，总结新医改的主要工作进展以及改革过程中取得的成就与经验，发现在不断深化医疗卫生体制改革进程中尚须解决的问题，提出一些相应的意见。

【关键词】两票制；新医改；公立医院

【中图分类号】R181.3+2 【文献标志码】B 【文章编号】1005-0019（2018）10-254-01

1 两票制的改革

1.1 两票制的定义 2017年1月起，国务院医改办开始在公立医疗机构推行药品采购两票制。两票制指的是在药品买卖过程中，药厂给上市公司提供一次发票，另外，上市公司也会给医院开一次发票的行为。两票制替代了曾经盛行的多票制，即药品流通环节中多次交易买卖的行为，并且规定了每个品种的一级经销商不能超过两个。

1.2 两票制的目的与影响 两票制的出现，首先是为了降低药价。减少了流通环节，药品直接进医院，省去了层层差价，价格显然会降下来。同时它还可以避免逃避税款，严厉打击了不合法的药品流通，防止人为添加一些流通流程来赚取私利。如今两票制已在大型企业直接覆盖，在中小型企业间接覆盖，虽然对依赖经销商的中小型企业会有一定影响，但也会推动市场规范化。

2 医改政策变迁

2.1 重大历史事件回顾 自2004年起，我国开始研究药物经济学评价指南，迈出了医改的重要一步。2009年4月，国务院和卫生部提出了新的改革意见以及具体的实施方案，重点规划了医改中的五项基本工作，大力推进了以技养医，基本药物制度，普及医疗保障及公平服务等工作内容。

2010年，推行了《药品价格管理办法（暂行）》

2011年11月16日，李克强总理要求不断深化医改，推行建立符合国情惠及全民的医药卫生体制。当年，全国基层医改在安徽省的医改经验引领下，取得了重大进展，基本药物已经覆盖了28个省份的基层医疗机构。

2017年，提出《关于深化审评审批制度改革鼓励药品治疗机构创新的意见》，并提倡实行“按病种收费”。

2.2 政策分析 回顾新医改变迁，有许多值得肯定的地方，但仍然有一些问题亟待解决，笔者就整个历程中比较具有影响力的事件提出一些看法。

2.2.1 药品价格控制 1997年～2007年间，国内频频调整药价，降低了1000多种化学药品和500多种中成药的价格，减轻社会医药负担500亿元。但实施了一段时间，政府降低药价政策开始失灵。从政府角度来说，定价药品的品种范围和市场份额有限，大部分是占市场份额40%左右的药品企业自由定价。从医院角度来说，医改政策直接影响了医院获利的多少，药品经营单位不规范的行为和医疗机构扭曲的补偿机制，再次使得降价政策无法实现。在这一系列的连锁反应之中，医院会由于某一种药品的进价过高，差价过低而放弃对该种药品的批发和使用，而使用一些替代性强，利润高的药品，这样对降价药品的不经销和不使用会导致居民看病的疗效受到大大的影响，或多或少会影响医院的疗效质量和水平。另外从医生个人的角度来说，当自身利益和收入受损及减少时，医生们为了补上收益缺口，也会采用以药补医，患者来看病时，医生故意开一些“大处方”，故意让患者做一些没有必要的检查和检验，乱收费从而使自己获利，但这样会使得患者的经济方面受到更大的压力，严重的话会引起众多的医患纠纷，从而更进一步的加剧了医患关系紧张的局面。

2.2.2 新医改政策的五项工作 我国在2009年4月，提出了新医改政策的“五项工作”。

一是基本医疗保障制度基本实现全覆盖。医保报销费用增加意味着居民医疗负担的大大减轻，新农合更是保障了农民的看病问题。

二是基层医疗卫生服务体系得到完善。基层医疗设施建设投入了巨大的财力物力，使得基层医疗水平显著提高，群众对基层医疗卫生服务的利用明显增强。这不但方便了患者，同时也分流了一部分去大医院看病的人流，明显减轻了大型医院的压力，间接提高了大型医院的医疗服务质量。

三是推进基本公共卫生服务均等化。大力推进基本公共卫生服务项目，在疫苗接种，慢病防治，公共卫生安全等方面实行普及。

四是初步建立国家基本药物制度。国家在基本药物政策执行到位的地区实现了基本药物价格下降30%～40%的举措，它直接控制了医药费的上涨，减轻患者负担的作用逐渐显现。

五是进一步探索公立医院的改革试点。在病历信息电子化，网上预约挂号、支付制度等方面进行调整，更加方便了患者就医。另一方面，是对医生多点执业的逐步放开，促使医疗资源流通，市场调控与政府把控相结合。

3 医改面临问题

3.1 卫生费用控制 医改开展以来，虽然医保覆盖不断增加，但是卫生总费用上涨的速度却比以前更快。这不但是对患者，更是对医保的冲击。近几年来。CT检查使用量的明显上升，究其根本，就是由于过度治疗引起的。另外，还有一个特别明显的现象，每年一到年底，医院人满为患，因为居民的门诊统筹和门诊慢性病都是按年度划分的，如果居民没有用完政府的补贴，系统就自动清零。好多居民到医院开药，甚至有些人开了药还拿出去卖给收药的不法分子。

因此，结合各方面情况，建议实行结余滚动制，自动累计到下一年，一年一年累积下来，数目也非常可观的。这样政府也可以节省开支，还可以避免各种药品和检查的浪费。

3.2 激励机制调整 当然，我们当今的重中之重是公立医院的改革。對于公立医院的调整，建议增设考核指标，将医疗总费用，个人平均支出等内容加入到考核范围内；降低药占比，强制控制药物所占费用比例；加强对医疗质量的考核监管；调整薪资分配模式，严厉打击收红包回扣等行为，收入应当与技术和能力更加相关，与药物器械逐渐分隔开，才能让医生满意，让患者满意。

4 总结与展望

历时数年，新医改已取得了巨大成就，居民就医的问题已经有了很大改善。但是改革道路上仍然存在问题。政府、医院和患者三方之间仍然存在一定的矛盾。这需要医务工作者在行医过程中提升行业道德品质，加强人文关怀，更需要政府不断调整策略与方针。医疗关乎民生，是社会主义建设道路上重要的一环，在改革的道路上更要不断创新，走出符合国情的特色道路。

参考文献

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