太原市三甲综合医院医护人员对按病种付费的认知调查

郭佳 陈新月

【摘 要】目的：为了解太原市三甲综合医院对按病种付费制度的认知现状，并为政府推行按病种付费改革提供政策建议。方法：在太原市三家三甲综合医院的相关科室采用抽样调查获取医生、护士进行按病种付费认知的情况，通过使用SPSS软件进行数据清洗与分析。结果：医生与护士对按病种付费的认知存在差异，我省尚未全面推行按病种付费导致医护人员对按病种付费方式认识较浅，但大部分医护人员可以接受实施按病种付费制度改革。结论：应加强按病种付费的宣传力度，提高医护人员认知水平与执行政策的积极性，以促进按病种付费的顺利推行。

【关键词】医护人员；按病种付费；认知调查

【中图分类号】R197.3 【文献标志码】A 【文章编号】1005-0019（2018）10-248-01

近年来，医疗费用的快速增长成为了各国卫生领域的共同难题。据我国卫生部统计，我国综合医疗机构的人均门诊费用从1900年的10.9元上升到2010年的166.8元，增幅达到93%；住院费用从1900年473.3元增长到2010年的6193.9元，增幅达到94%[1]。巨额医疗费用会产生因病致贫、因病返贫等问题，因此，医疗卫生费用的增长成为目前我国卫生领域亟待解决的问题。

建立高效运行的全民医疗保障制度，是“十三五”期间深化医改的五项重要制度建设工作之一[2]。深化医保支付制度改革，是推动全民基本医保制度提质增效的关键抓手，由于直接涉及医疗服务供需双方切身利益，医疗服务供需双方对支付制度和支付方式改革的行为反应也最为灵敏[3]。传统的按服务项目付费方式属于后付制，此方式主要存在诱导消费和过度服务的问题，同时按服务项目付费要审查许多服务项目和收费账单，这直接增加了工作量和工作成本。因此，医疗支付方式改革势在必行，按病种付费制度改革是则控费的有效手段。

1 按病种付费概念界定与发展

按病种付费指按疾病诊断分组定额预付制度（diagnosis related groups-prospective payment system ，DRGS-PPS），该模式是基于20世纪70年代耶鲁大学设计的诊断相关分类系统。根据国际疾病诊断分类标准（ICD--9）将疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级；对每一组不同级别制定相应的偿付费用标准，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程一次性向医疗机构偿付清。DRGs的实施能够提高医院行为活动的透明度，增强信息标准化程度。

我国的基本国情与早期发展DRG的国家并不相同，无法直接照搬国外经验。所以，我国在推行按病种付费的过程中形成了自己的特色，2009 年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，开启了新一轮的医疗卫生体制改革，通过按病种付费方式以解决目前困扰我国医疗卫生事业发展多年的“看病贵”和医疗费用过快增长的问题，在三医联动改革中将发挥重要的作用[4]。2017年国务院办公厅发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》要求从2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2018年2月人力资源社会保障部办公厅发布《医疗保险按病种付费病种推荐目录》要求各地应选择诊疗方案和出入院标准比较明確、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病开展按病种付费。

2 数据来源与结果分析

2.1 数据来源 本次研究的数据来源于问卷调查，2018年4-5月期间，选取了太原市三家三甲综合医院：山西医科大学第一医院、山西医科大学第二医院、山西省人民医院，针对这三家医院的五个相关科室：心血管内科、泌尿外科、妇科、骨科、眼科，抽取医护人员进行问卷调查。本次研究中样本量的计算公式如3.1：

N=Zα2×p×q/δ2（3.1）

其中，N为样本量；Z为置信区间；p为概率值；其中容许误差为δ=0.5×p，α=0.05（Zα=Z1.96）。经转换可得N=400×q/p （其中q=1-p）。考虑10%的拒访和废卷，估算求得样本量为237份。此外经过调查分析三所医院五个科室的医护人员，估算求得医护比例为1：1.3-1.4左右。所以本次调查的医护人员共有270人，其中护士146人、医生105人，一共发放问卷270份，剔除无效问卷后有效问卷为251份，问卷有效率为92.97%。

2.2 结果

2.2.1 医护人员对按病种付费的基本认知 调查显示大部分医护人员对按病种付费有一定的认知，有58.1%的医生和38.3%的护士认为自己完全了解或比较了解按病种付费制度，这表明医生对按病种付费的认知度高于护士。有28.6%的医生和54.1%的护士对按病种付费只是停留在听说阶段，少数医生和护士表示对该项制度完全不了解。从表2-1中可以看出p<0.05，有统计学意义，表明医生和护士的认知存在差异。

2.2.2 医护人员对按病种付费影响的认知 医护人员认为按病种付费的意义主要在于控制医疗费用，减少过度医疗医护人员对按病种付费推行意义的认知。调查显示：有38.1%的医生和33.6%的护士认为按病种付费的意义在于减少度医疗，规范医疗行为。26.7%的医生和27.4%的护士认为其目的是控制医疗费用；19.0%的医生和22.6%的护士认为实施按病种付费可以有效缓解看病难、看病贵问题；剩余的小部分医生护士表示对该政策意义不了解。

医护人员认为按病种付费带来的主要威胁就是自主性受到限制。21.0%的医生认为按病种付费会降低医疗质量，22.6% 的护士认为按病种付费会导致医患关系紧张。同时还有9.5%的医生和13.7%的护士认为该项制度会威胁到他们自身收入水平，如表2-2所示。

由于山西未全面推行按病种付费制度所以医护人员对按病种付费的定额标准以及按病种付费病人自付标准认识不清，调查数据表明：34.3%的医生和36.9%的护士对定额标准认识不清，43.8%的医生和43.2%的护士对自付标准认识不太清楚，如表2-3所示。

按病种付费实施目的在于控费，医疗保险机构按病种支付给医院费用，超支不补，这意味着会减少医方收入。调查数据表明：48.6%的医生和39.7%护士认识到如果实施按病种付费会导致医疗服务提供的减少。如表2-4。

在认识按病种付费对病人医疗费用的影响时，有60.0%医生、54.8%护士都认为此举可以削减病人的医疗费用，减轻病人经济负担。按病种付费会导致医方利益受损，医生对按病种付费造成自身收入影响的认知水平较高：结果表明有58.1%的医生和50%护士认为按病种付费会导致自身的收入减少，但还有30.5%的医生和36.3%的护士认为按病种付费对自身收入无影响。

2.2.3 医护人员对按病种付费的认知渠道以及接受程度 针对医护人员对按病种付费了解渠道的调查显示：绝大部分的医护人员对按病种付费的认知渠道为医院的内部宣传，小部分人员是从网络，报纸电视等渠道了解按病种付费制度，如图2-1。

从整体来看，大部分医护人员可以接受按病种付费，但医生和护士的接受度不同，46.9%医生、55.7%护士选择了可以接受，部分医护人员表示自己勉强接受制度改革，仅有极少数人表示自己不能接受按病种付费改革，如图2-2。超过半数的医生和护士认为按病种付费实施具有可行性，但因为医生对按病种付费的认知高于护士，医生认识到按病种付费会影响自身收入、医院收益等方面，所以医生对按病种付费实施的可行性低于护士。有56.2%的医生和58.2%的护士认为按病种付费实施比较可行或完全可行。少部分医护人员人认为按病种付费会影响自身利益，表示推行该项制度不可行的。

3 结论与讨论

3.1 结论

3.1.1 政策宣传渠道少，医护人员整体认知水平较低 通过按病种付费认知调查的数据比较，厦门三甲医院医生对按病种付费大致了解和比较了解的程度为66%，护士为50%，这远高于本次调查医生50.5%和护士35.6%的认知度，可能有三方面原因，一是厦门地区属于按病种付费的试点地区，因此厦门医院的医护人员对按病种付费接触较早所以认知度较高。二是医护人员对此项制度了解及认知度较低的原因也有医护人员忙碌的工作性质，使其缺少了解政策的渠道和时间三是山西未全面实施按病种付费使得医院对政策的宣传不到位，忽视了医生和护士作为政策执行者的重要作用，也忽视了政策贯彻不到位对政策实施的影响，以至于医院未能及时有效的宣传并提高医护人员认知水平。

3.1.2 医护人员对按病种付费政策影响认识模糊 医护人员认为按病种付费主要意义在于控制医疗行为，减少过度医疗，同时通过预先支付的手段控制医疗费用增长。在认识按病种付费威胁时，医护人员最担心的是按病种付费是否会限制医务人员自主性。此外，医护人员还担心患者及其家属如果不能清楚认识按病种付费的影响时，支付方式的改革可能会导致医患关系紧张。调查表明，医护人员在按病种付费定额标准、自付标准等方面都是处于认知模糊阶段，同时大部分医护人员都表示自己不清楚按病种付费的划分标准及定额标准。

同时问卷结果显示：半数以上的医护人员认为按病种付费会降低自身收入，这将导致医护人员的工作积极性下降。实施按病种付费会提高医院控费力度，但也意味着一定程度上会减少医方利益，医护人员认为按病种付费会导致医疗服务供给减少以及医疗服务质量下降。

3.1.3 按病种付费推行医护人员态度 调查表明，46.7%的医生和57.5%的护士表示可以接受自己所在医院实施按病种付费的改革，但医生和护士表示可以接受按病种付费改革也只是因为改革是政府推行，他们只是被动接受，而不是因为真正认识到按病种付费可以改变现有支付方式的不足才选择接受改革。还有少数医护人员选择勉强接受改革，是因为他们认为改革会影响现有状态不情愿接受改革。

3.2 建议

3.2.1 加强政策宣传，提高医护人员整体认知水平 多角度、多渠道、多方面的加强对按病种付费的宣传。首先，在宣传方面需要医院、政府、医护人员及其患者家属一起努力。政府部门作为管理部门应带头做好宣传工作，积极引导；医院应认识到按病种付费是医疗机构加强内涵建设的手段，是提高医院收入“含金量”的手段[5]。医院有责任和义务进行制度政策的宣传普及以此来提高认知。其次，在互联网技术高速发展的今天，可以加强互联网渠道的宣传，例如微信公众号、微博等渠道，以多种形式进行宣传提高宣传覆盖的广度。通过对政策本身及其意义的宣传加深医护人员的认知，提高医护人员对按病种付费的认知度及接受度。

3.2.2 制定合适定额标准，提高医疗服务提供方的积极性

医院实施按病种付费不光需要医护人员的配合，还需要患者及其家属的配合执行。通过调查显示医护人员对按病种付费的定额标准、自付标准等都了解不清，这间接说明医护人员对按病种付费的认知有限，因此在划分病种付费时应合理参照成功经验，积极听取医护人员意见纳入符合临床路径的病种。临床路径在按病种付费中实施，对于医院来说有助于其加强成本管理，制定单病种标准治疗、护理流程及诊疗项目，减少医疗纠纷，可以提高医疗质量管理 [6]。积极探索并制定有效合理的标准，向医患双方进行宣传，提高双方认知水平，减少实施阻力。

支付方式改革在一定程度会影响医方利益，但改革不能过度损害医疗服务提供方的利益，否则会导致政策推行不畅。只有建立合理的补偿机制，减少医方利益的损害，才能有效调动医方工作积极性，保证在医疗费用降低的同时医疗质量不会降低。为实施改革的医院提供相应的资金、物质、技术支持，调动医院积极性。

3.2.3 推行试点改革，重视医护人员意见

问卷调查结果显示，半数的医护人员对于实施按病种付费的改革表示可以接受。因此可以在小范围内推行试点改革，在改革的过程中持续关注医护人员对按病种付费的接受度在试点改革的医院中建立有效的激励机制，提高医务人员的积极性。积极改善医务人员的绩效考核方法，医务人员的收入不应由所做项目的数量决定，而应由工作质量、工作效率、服务态度等决定，如平均住院日、病床使用率、患者满意度等[7]。针对试点改革中出现的问题，应该积极听取医护人员的相关意见还应积极了解患者及其家属对改革的意见，做到广泛听取各方意见和建议。当医护人员出现抵触情绪时，应积极了解原因提高医护人员对政策的接受程度并针对改革出现的问题及时修正。

参考文献

[1] 李伊；易守宽.云南省城镇职工基本医疗保险支付制度分析及实行病种定额付费的可行性探讨.[硕士学位论文].云南：云南财经大学，2012： 1～53.

[2] 国务院.国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知[J].中华人民共和国国务院公报，2017（3）：66-81.

[3] 刘远立.深化医改要符合科学发展规律[J].行政管理改革，2015（3）：17-22.Korea[J].Health Policy，2007，81（2-3）：300-308.

[4] 葉子辉，王兆良.新医改伦理价值的实践困境与政策应对——以按病种付费政策为例[J].中国卫生政策研究，2015，8（2）：46-53.

[5] 李婷婷，顾雪非，冯奥，等.常熟市新农合按病种付费实施效果分析[J].中国卫生经济，2010，29（5）：46-48.

[6] 张寒冰，张 晓.临床路径在按病种付费中应用[J].中国公共卫生杂志，2007，23（5）：60.

[7] 解瑞谦，刘军安，孙 奕，等.深圳市居民社区卫生服务满意度及排序评价[J].中国全科医学，2005，8（7） ： 544-546.