关节镜切除膝关节滑膜皱襞的临床疗效

苏训同，蔡道章，曾春，吴桂勤，潘剑英

(南方医科大学第三附属医院，广东省骨科医院，广东 广州 510630)

膝关节滑膜皱襞在胚胎发育过程中形成并在胚胎12周时开始退化吸收，出生后大约50%的人群残留膝关节滑膜皱襞，只是形状和大小不同[1-2]。当滑膜皱襞随膝关节屈伸而反复刺激引起炎症反应，导致膝关节出现弹响和疼痛时，这种情况就是病理性的滑膜皱襞综合征[3]。部分患者还出现爬坡或下楼时出现不稳或打软腿[4]。以前骨科医生常常忽略这种情况并采取保守治疗，临床效果不佳。本文报道我院近几年采用关节镜治疗膝关节滑膜皱襞的临床效果和经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年4月至2017年4月，我院共收治45例膝关节滑膜皱襞患者，其中男25例，女20例；年龄13～58岁，平均(31.3±4.2)岁。左膝16例，右膝20例，双膝9例。所有患者均出现膝前疼痛，其中37例患者出现弹响，3例患者出现运动时打软腿或不稳表现。诊断标准：均有膝关节疼痛，主要位于膝前部，体查时可触及膝关节屈伸时的弹响，MRI检查提示髌股关节处出现滑膜皱襞的低信号影像(见图1)，同时排除膝关节游离体、交叉韧带和半月板损伤。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，记录患者症状、体征和TegnerLysholm评分。

1.2.2 手术方法 全部患者均进行关节镜手术。腰麻成功后，取仰卧位。患侧大腿根部上电动气囊止血带，常规碘酊及酒精消毒下肢术野皮肤，足部无菌巾包裹，铺无菌巾单，贴无菌膜保护，驱血带驱血后止血带充气。镜检：前外侧切口置入30°关节镜头，冲洗关节腔至术野清亮，按髌上囊-内侧间室-外侧间室-髁间窝顺序检查。镜下探查关节腔内侧间沟可见白色滑膜皱襞，部分或全部覆盖股骨内髁，屈伸膝关节时皱襞嵌卡在股骨内髁和髌骨之间(见图2)，部分患者见髌骨和股骨髁关节面软骨磨损，探查关节内其他结构未见异常。滑膜刨削刀切除白色滑膜皱襞(见图3)，直至皱襞的关节囊根部，屈伸时见髌骨和股骨内髁之间无嵌卡。止血并冲洗关节腔后缝合切口，松止血带。术后安返病房。

图1 右膝关节MRI示内侧滑膜皱襞图2 关节镜下可见滑膜皱襞嵌卡在髌骨和股骨内髁之间图3 镜下刨除滑膜皱襞

1.3 术后处理和随访 术后当天待腰麻消失后，患者可负重行走，膝关节冰敷24～48 h，予消炎止痛，运动康复医师指导下行膝关节功能锻炼和下肢肌力锻炼，并予1个疗程的玻璃酸钠(1周/次，共5次)关节腔内注射。术后1、3、6、12和36个月随访，记录患者症状、体征和TegnerLysholm评分。

2 结 果

所有患者手术顺利，术中发现均为内侧髌中滑膜皱襞所致膝关节疼痛、弹响，部分患者出现髌上滑膜皱襞，但不产生症状，术中彻底切除内侧髌中滑膜皱襞直至膝关节囊，膝关节屈伸时髌股关节未见软组织嵌顿。所有患者均得到有效随访，术后患者的疼痛症状有效缓解，弹响均消失，大部分患者恢复病前的运动水平。术后随访3～36个月，平均18.8个月。未见神经、血管损伤。2例患者复发类似症状，均为体育爱好者，但疼痛程度轻，不影响日常生活，无弹响，其中1例患者于术后6个月再次行膝关节MRI检查，未发现滑膜皱襞的信号影像。经口服消炎止痛药后，2例患者的疼痛症状缓解。末次随访时的TegnerLysholm评分为89～97分，平均(92.3±5.7)分，相比术前评分61～82分，平均(67.4±4.1)分，差异具有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

1939年，Iino最早描述了膝关节滑膜皱襞，并把它分为4种类型[5]：髌下、髌中、髌上和膝关节外侧皱襞。其中最常见的是髌上滑膜皱襞，但是滑膜皱襞综合征最常见的原因是髌中滑膜皱襞[2，6-7]。本文研究结果显示所有符合滑膜皱襞综合征的患者都出现了膝内侧髌中滑膜皱襞，而且在膝关节屈伸时皱襞均嵌卡在髌股关节，部分还出现弹响，时间较长者还出现髌骨和股骨髁关节面软骨磨损。

膝关节内侧滑膜皱襞起于膝关节腔内侧壁，斜向下走行嵌入髌下脂肪垫的滑膜。宽大的髌内侧皱襞可经髌股关节内侧覆盖股骨内髁[1]。它可以连接髌上皱襞，但单独存在的髌内侧皱襞更为多见。目前，普遍承认的髌内侧皱襞分类法为Sakakibara分类法[8]，A型：位于膝关节腔滑膜壁上呈索带状；B型：形如棚架，未覆盖股骨内侧髁关节面前部；C型：形如棚架，覆盖于股骨内侧髁关节面前部；D型：形如棚架，覆盖于股骨内侧髁关节面前部，皱襞中央有缺损。A型和B型皱襞有产生症状的可能。C型和D型皱襞位于髌股关节间，肥厚、纤维化，屈曲位时与髌股软骨产生撞击，极易产生症状，甚至引起膝关节内其他结构的损害。本文对患者镜下滑膜皱襞的观察符合Sakakibara分类中的B型和C型。

临床实践中，即使进行了膝关节MRI检查，膝关节滑膜皱襞常常被忽略，确诊率不高。然而膝关节滑膜皱襞的诊断并不复杂，本研究的纳入标准指出了：对于膝前部疼痛并屈伸膝关节出现弹响的患者，经MRI检查提示髌股关节处出现滑膜皱襞的低信号影像(见图1)，这一低信号影像在膝关节横断面上出现在髌骨和股骨内髁之间的间隙，从内侧关节囊处向膝关节中心延伸，一般长度都超过髌骨内、外侧面相交的最低点。手术中镜下观察，滑膜皱襞像一块布张罗在髌骨和股骨内髁之间。

膝关节滑膜皱襞常需与其他出现类似症状的疾病相鉴别[1，7，9]。髌骨软化症多无外伤史，疼痛感觉在髌骨下方，但若两者同时存在，则鉴别很困难；膝关节骨关节炎多为膝关节内侧疼痛，关节活动有摩擦感，逐渐发病，X线检查可见膝关节增生退变；半月板损伤多有外伤史，在外伤急性期疼痛明显，转为陈旧性时可缓解，但每遇绞锁后加重，位置在内外侧关节间隙，可有低沉、闷响，关节绞锁不易解锁，甚者无法自行解锁及腿打软，而髌骨内侧滑膜皱襞撕裂症则为卡顿感并伴有疼痛，并不产生活动范围的绞锁，为假性绞锁。

最初滑膜皱襞综合征的治疗包括消炎止痛和限制激烈运动，还有股四头肌肌力训练和冷疗等保守治疗[10]。大约60%的患者经过1年的保守治疗后症状都可以缓解，但是其中40%最终仍无效并需手术治疗[11-12]。经关节镜下切除滑膜皱襞已成为最简单有效的治疗方法。本文采用关节镜手术，术中发现均为内侧髌中滑膜皱襞所致膝关节疼痛、弹响，术中彻底切除内侧髌中滑膜皱襞直至膝关节囊，膝关节屈伸时髌股关节未见软组织嵌顿，术后患者的疼痛症状有效缓解，弹响均消失，大部分患者恢复至病前的运动水平。

术后2例体育爱好者复发类似症状，但疼痛程度轻，不影响日常生活，无弹响，其中1例于术后6个月再次行膝关节MRI检查，未发现滑膜皱襞信号影像，考虑患者本身合并髌股关节炎，术后虽然滑膜皱襞消除了，但因长期摩擦所致的髌骨和股骨面软骨炎症仍未消除，经口服消炎止痛药治疗后症状缓解。因此，手术过程中应注意是否存在其他病变。

膝关节滑膜皱襞是引起膝前疼痛的原因之一，但常被忽略或误诊，详细的体查和膝关节MRI检查通常可明确诊断。本研究不足之处：首先，这是一项回顾性研究，研究等级偏低，随后的研究应采用前瞻性研究；其次，本研究的病例数较少，可能发现不了某些低概率事件。但是本研究的结果显示关节镜切除膝关节滑膜皱襞的临床疗效肯定，创伤小，术后康复快。因此，关节镜下切除滑膜皱襞是一种理想的治疗手段，值得推广应用。