早期康复训练联合健康教育对急性脑梗死偏瘫患者神经功能和肢体运动功能的影响

韩 雨， 孙文琳， 祁玉军

(南京医科大学附属淮安第一医院康复医学科， 江苏 淮安 223300)

急性脑梗死属于比较常见的急性脑血管类疾病，临床症状主要表现为不同程度的偏瘫[1-3]。因其高发病率、高致残率和高死亡率的特征，一直在我国老年人致死因素排行首位。虽然医学水平的发展让急性脑梗死患者的生存质量得以持续提升，但是至今仍有多数患者遗留不同程度的神经功能缺损，致残率达75%以上[4-6]，例如半身不遂、语言障碍、认知功能下降等后遗症，都导致患者失去独立生活能力，严重影响其身心健康，同时也给家庭及社会带来沉重的负担，已成为当前严重的公共卫生问题[7-9]。临床治疗方面主要针对于恢复梗死灶周围缺血半暗带的供血、供氧以促进损伤脑细胞的修复和患者预后的康复情况。有研究表明，健康教育、早期康复训练等措施对急性脑梗死的预后产生直接影响[10]。健康教育可帮助患者了解疾病相关知识，提高其治疗依从性和自我护理能力。早期康复训练有利于大脑侧枝循环建立，促进对侧大脑半球的运动功能代偿、重组，有利于偏瘫侧肢体功能的恢复[11-13]。本研究探讨了早期康复训练联合健康教育对脑梗死患者神经功能和肢体运动功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2014年12月-2017年5月本院收治的92例急性脑梗死偏瘫患者的临床资料。根据不同的康复方案将患者分为对照组和观察组。其中对照组46例，男性25例，女性21例；年龄45～75岁，平均(61.98±10.21)岁；文化程度：小学及初中27例，高中及以上19例。观察组46例，男性22例，女性24例：年龄45～75岁，平均(62.04±10.17)岁；文化程度：小学及初中25例，高中及以上21例。两组急性脑梗死偏瘫患者的一般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有均衡可比性。纳入标准：(1)符合全国第4届脑血管病学术会议制定的诊断标准[14]；(2)经头颅CT及磁共振等检查证实有偏瘫症状。排除标准：(1)合并有精神障碍、意识障碍、混合性及感觉性失语者；(2)严重心、肝、肾功能不全者；(3)呼吸衰竭、恶性肿瘤患者。

1.2方法治疗期间所有患者给予吸氧、脱水降低颅内压、抗凝、溶栓、调节血压、控制血糖、营养神经、维持水电解质平衡等常规治疗，和包括院内和院外两个阶段的健康教育。院内健康教育即从入院时起，由责任护士通过沟通、交流评估患者对急性脑梗死的认知程度，制定健康教育方案。然后采用口头语言、健康册宣传册、视频等形式进行宣教，通过语言讲解、动作示范、模拟操作等加深患者的理解和记忆，在健康宣教过程中通过语言、表情、眼神等传达对患者的关怀，帮助其克服急躁、悲观情绪，树立战胜疾病的信心。并且出院前再次对患者的急性脑梗死相关知识、康复技能和自我护理能力进行评估，个性化区别出院指导。预后主要依靠电话随访，每周1次，持续了解患者的康复情况，及时解答患者的疑问。观察组患者在此基础上接受早期康复训练。在患者生命体征稳定后开始早期康复训练，良姿位的摆放将有助于患者保持合理的体位，床上训练包括上肢肩关节被动外展、内收、上举、后伸、内旋、外旋；肘关节被动屈伸；腕关节被动掌屈、背屈、桡侧偏、尺侧偏；指关节被动屈伸、对指、对掌；下肢髋关节被动屈伸、内旋、外旋；膝关节被动屈伸；踝关节被动屈伸。待肌力恢复后进行主动活动、关节控制能力训练、坐位平衡训练、站位平衡训练，再进行关节抗阻训练、步行训练、上下楼梯训练以及穿衣、进食、修饰、如厕等日常生活活动训练。在康复训练过程中穿插心理疏导和健康教育，使患者认识到积极配合康复训练对预后的益处，鼓励患者克服康复训练过程中的疼痛和困难，竖持遵医嘱进行训练。疗程与住院期间常规治疗同步，共计1个月。

1.3评价指标(1)使用上海CVA-LH3000AL型脑血液动力学检测仪，以流速探头、压力探头深查两侧颈动脉的方式，检测急性脑梗死偏瘫患者在不同康复方案下颈动脉最小血流速度(Vmin)、最小血流量(Qmin)、临界压力(CP)、脑血管外周阻力(R)的水平变化。(2)采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)对患者神经功能进行测评，共计15项判定标准，每项以0～3分表示患者症状轻重，因此总分越高，证明患者神经功能缺损越严重。采用简易Fugl-Meyer(FMA)评分对患者运动功能进行评价，总分100分，分数越高，患者肢体功能恢复越理想。(3)疗程结束后对患者下肢肌张力进行测评，依靠改良版Ashwoah (MAS)标准分级，等级越高代表肌张力越差。

1.4疗效评价按照《脑卒中患者临床神经功能缺程度评分标准》[15]进行评分。治愈：神经功能缺损评分减少≥80%，病残程度0级；显效：缺损评分减少范围在60%～80%以内，病残程度1～3级；有效：缺损评分减少范围在20%～60%以内；无效：缺损评分减少低于20%。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1两组患者治疗后的临床效果比较观察组患者总有效率为95.65%，对照组为82.61%，观察组患者总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗后的临床效果比较[n(%)]

2.2两组患者治疗前后脑循环动力学指标水平变化情况比较治疗前，两组患者脑循环动力学指标水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者Vmin、Qmin水平高于对照组，CP、R水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后脑循环动力学指标水平变化情况比较

2.3两组患者治疗前后NIHSS、FMA评分变化情况比较治疗前，两组患者NIHSS、FMA评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组患者NIHSS评分低于对照组，FMA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4两组患者治疗后下肢肌张力比较观察组患者治疗后下肢肌张力优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，结果见表4。

表3 两组患者治疗前后NIHSS、FMA评分情况比较

表4 两组患者治疗后下肢肌张力情况比较[n(%)]

3 讨论

急性脑梗死是临床常见的危急重症之一，具有起病急骤、进展迅速等特点。发病机制主要是由脑组织局部缺血所引起，临床症状表现为缺氧性损伤以致相应神经功能缺损，患者会出现不同程度的肢体偏瘫、言语不利、认知功能障碍等后遗症，对患者的生活质量造成严重影响[16-19]。对于此类患者，尽早开展健康教育和康复训练等措施将对其预后产生直接影响。

本研究探讨不同的康复方案对急性脑梗死偏瘫患者神经功能和肢体运动功能的影响。结果显示，仅采用健康教育辅助常规治疗的对照组，其干预总有效率为82.61%，显著低于采用早期康复训练联合健康教育辅助常规治疗的观察组(95.65%)。提示两种治疗方法都有效，但联合早期康复训练效果会更好。这是因为，采用吸氧、脱水降低颅内压、抗凝、溶栓、调节血压、控制血糖、营养神经、维持水电解质平衡等临床常规治疗时，能够有限挽救梗死灶周围的损伤脑组织，但是对于那部分已经坏死的脑细胞则无实际应用价值[20]。且相关研究表明，由于大部分急性脑梗死患者对疾病相关知识比较缺乏，并不能准确意识到康复训练的必要性[21]。而仅仅依靠医疗机构护理人员的力量，则十分有限。在我国目前的医疗机构中，护理人力资源相对紧张，护理工作繁重，在对患者进行健康教育时，多半采用口头告知、资料发放、电话随访等常规形式，不能充分调动患者的学习积极性，加之康复训练过程中遇到的困难等都会增加患者的挫败感，打击其治疗积极性，使部分患者依从性随之下降[22-23]，从而影响健康教育和治疗效果。因此，健康教育辅助常规治疗对急性脑梗死患者的治疗效果是有限的，而早期康复训练则是通过帮助急性脑梗死患者建立大脑侧支循环，以促进梗死灶周围脑组织及对侧脑细胞的重组和代偿，有利于改善神经系统的兴奋性和反应性[24]。故早期康复训练联合健康教育辅助常规治疗，可以使疗效大大增强。

本研究结果显示，观察组颈动脉最小血流速度(Vmin)、最小血流量(Qmin)水平显著高于对照组，而临界压力(CP)、脑血管外周阻力(R)水平显著低于对照组。这可能与康复训练的以下作用有关：康复训练有助于建立大脑侧枝循环，促进轴突-突触联系的建立，对减轻神经功能缺损程度有益[25]。早期康复训练可以最大限度地恢复功能，减轻残疾，并且对继发性残疾和疾病复发起到很好的预防作用。此外，以往研究表明，脑组织局部缺血与脑血管血流动力学(cerebrovasculardynamicsindexes, CVDI)异常有重要关联。而随着康复训练不断完善，患者以往的错误的观念和行为得到纠正，患者主动参与其中，能够长期坚持，并且积极进行康复训练[26]，因此能够明显改善脑血管血流动力学相关指标。

此外，早期进行康复训练在改善脑血液动力学指标提高脑血流速度，加速侧支循环建立的同时，能够明显提高患者神经功能恢复，最大限度减少肢体运动功能缺损，并能进一步降低后遗症及并发症发生率。本研究中观察组治疗后下肢肌张力显著优于对照组，证实以往的相关研究结果[27]。

综上所述，急性脑梗死偏瘫患者行早期康复训练联合健康教育，可有效改善脑血液动力学指标、神经功能和下肢肌张力，提高肢体运动功能。