运动团队对改善血液透析患者生活质量睡眠质量及透析充分性的影响

李媛媛， 祝浩栋， 张 丽, 李玉芳

(1新疆医科大学第一附属医院肾病科， 乌鲁木齐 830054； 2乌鲁木齐市友谊医院外一科， 乌鲁木齐 830049)

体力活动不足是维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者一个常见但易被忽视的问题，表现出骨骼肌进行性消耗、运动障碍、肌无力、肌萎缩等症状[1]。相关文献报道，维持性血液透析患者运动量不足可导致个体运动能力的衰退，进一步影响到血液透析的治疗效果，降低患者生存质量，提高患者的死亡率及并发其他合并症的发病几率，也是致死的主要原因之一[2-5]。体力活动通过运动达到肌肉的功能锻炼，提高运动技能，并且运动过程通过调节血压，增加活动耐力从而降低疲乏感、促进心理健康和睡眠质量等[6-7]，国外研究表明，机体有氧运动可以提高维持性血液透析病人的活动持久性从而提升生活质量[8-9]。新疆医科大学第一附属医院于2017年建立运动团队，完善了一套周密和个性化的透析患者活动运动方案，进行系统、严格、有序的运动干预，现将干预后效果报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象研究对象来源于新疆医科大学第一附属医院血液透析中心2017年1-12月的维持性血液透析病人，选取90例作为研究对象。纳入标准：(1)维持性血液透析，每周3次、每次4 h，规律透析≥3个月；(2)关节运动不受限，活动自如；(3)神志清晰，分析判断力正常，通过知情谈话，同意加入研究的成年人。排除标准：(1)严重的心脑血管疾病：心功能不全Ⅳ级，高血压未控制，不稳定性心绞痛未控制，心率失常合并严重并发症如心衰，脑血管意外等；(2)神志不清或异常，不配合研究的患者[10]；(3)不符合纳入标准，资料不全者，不愿参加研究者。将90例研究对象随机分为运动组45例，常规组45例。两组一般资料性别、年龄、透龄和原发病方面具有可比性，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

1.2研究方法

1.2.1 组建运动团队 运动团队由2名医生、4名护士和1名体育教师组成，建立运动团队工作制度和工作内容，明确团队成员的分工与职责，制定患者个体化运动计划并组织实施。

表1 2组患者一般情况比较/例(%)

1.2.2 患者运动方案 常规组进行每周3次、每次4 h规律血液透析，活动运动按日常进行。运动组除规律透析治疗外按照运动团队制定的运动方案进行干预，具体方法如下：(1)向患者及家属发放关于活动运动的宣传册，讲明活动运动对于提高血液透析患者身体恢复的优点，讲清关于运动疗法的原则、方案，取得患者及家属的理解和支持，家属能监督患者完成运动计划，并记录运动的情况。(2)运动团队干预方法：综合考虑患者的病情、爱好以及环境的因素，进行透析中卧床脚踏车和透析间期太极拳的运动方式。卧式脚踏车装置在透析中进行有氧踏车运动，每周3次，每次30 min；太极拳运动采用杨氏八式太极拳，每周3次，每次30 min，于透析前1 h提前来医院进行。运动强度不宜过大，运动时心率控制在最大心率为[(220-年龄)×(60%～70%)]以内。运动原则按照由少到多、由弱到强的逐渐的过程，同时根据个体不同、自身身体功能状况和运动习惯等，选择合适的运动强度、时间及运动次数等，并对患者进行跟踪，随访出现的问题。(3)每周定期检查患者的运动记录，每3个月对根据患者健康状况对运动模式进行个体化调整，组织1次血液透析患者集中理论授课，采用观看运动视频的方式，帮助患者理解和记忆。12个月运动团队干预后再次对两组组患者进行效果评价。

1.2.3 评价方法

1.2.3.1 生活质量评价 对患者的生活质量评价选用SF-36普适性量表[11]，有生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)8个维度的36个问题，量表前4个维度PF、RP、BP、GH概括为外生理健康(PCS)总评，后4个维度VT、SF、RE、MH概括为精神健康总评(MCS)。每一领域最大可能评分为100分，最小可能评分为0分，得分高低显示此维度状况的优劣，该量表适用于血液透析患者生活质量的测评。

1.2.3.2 睡眠质量评价 对患者的睡眠质量评价选用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)量表，刘贤臣等[12]对PSQI的一致性、信度和效度已进行了检验。量表从7个方面设计了23项题目，包含自我评定题目18项和他评题目5项，每个方面赋分0～3分，PSQI总分0分至21分，总分值>5分，提示有睡眠障碍，分值高者，代表睡眠质量差，总分值≤5分，提示睡眠质量尚佳[13]。

1.2.3.3 透析充分性评价 通过对小分子溶质以尿素为代表的清除，评价血液透析的充分性，即测定患者透析前、后尿素氮，计算尿素清除指数(KT/V，K：有效尿素清除率；T：有效透析时间；V：尿素容积分布)和尿素下降率(urea reduction rate,URR)。KT/V应用Daugirdas第二代对数公式来计算，URR=100(1-Ct/Co)。

2 结果

2.1干预前后两组患者SF-36量表评分比较结果显示，两组透析患者干预后SF-36量表各维度得分均高于干预前(P<0.05)；运动组患者经过运动团队的干预12个月后SF-36量表各维度指标得分高于常规组(P<0.05)，见表2。

表2 干预前后两组患者SF-36量表评分比较

注：与同组入组时比较,*P<0.05；与常规组6个月比较,△P<0.05。

2.2干预前后两组患者PSQI各维度得分比较结果显示，干预前两组得分差异均无统计学意义(P>0.05),干预后运动组在PSQI的总分和主观睡眠质量、睡眠持续时间、睡眠效率3个指标得分低于常规组(P<0.05)；运动组干预后在总分和主观睡眠质量、睡眠持续性、睡眠效率、日间功能障碍4个指标得分显著下降(P<0.05)；常规组PSQI总分和各指标反而较干预前上升(P>0.05)，见表3。

表3 干预前后两组患者PSQI评分比较

注： t1值为两组干预前比较， t2为两组干预后比较， t3为常规组自身前后比较， t4为运动组自身前后比较。

2.3干预前后两组患者血液透析充分性的比较结果显示, KT/V、URR值常规组干预前后差异均无统计学意义(P>0.05), 运动组干预后均高于干预前(P<0.05)；KT/V、URR值干预前两组差异均无统计学意义(P>0.05),干预后运动组高于常规组(P<0.05)，见表4。

表4 干预前后两组患者KT/V、URR的比较

3 讨论

3.1运动团队对MHD患者生活质量的影响血液透析作为慢性肾脏病终末期尿毒症患者肾脏替代的主要治疗手段，其方式方法日益进步，但还是达不到人体肾脏的全部功能。处于尿毒症状态的慢性肾功能衰竭人群，其骨骼肌的功能异常，有时候也包括结构异常，会导致肌肉力量下降[14]。而规律运动可作为血液透析患者简便、经济、安全、有效的治疗方法，且规律运动能有效改善维持性血液透析患者的下肢运动功能，降低患者的疲乏程度。本研究结果两组透析患者干预后SF36量表8个维度得分均高于干预前(P<0.05)；其中运动组患者经过运动团队的干预12个月后各维度指标得分高于常规组(P<0.05)，表明运动团队的干预能够改善维持性血液透析患者生理领域和精神领域的质量。

3.2运动团队对MHD患者睡眠状况的影响MHD患者面对频繁的血液透析以及较高的医疗费用容易出现焦虑、抑郁等精神心理症状导致睡眠质量问题，有研究表明，有氧运动能刺激产生内啡肽、五羟色胺、多巴胺等神经递质，内啡肽是一种比吗啡还强的镇静物质，它能够产生催眠作用；五羟色胺、多巴胺可放松大脑皮层，促进深睡眠[15]。本研究结果显示，干预后运动组在PSQI的总分和主观睡眠质量、睡眠持续时间、睡眠效率、3个指标得分低于常规组(P<0.05)；运动组干预后在总分和主观睡眠质量、睡眠持续性、睡眠效率、日间功能障碍4个指标得分显著下降(P<0.05)，常规组PSQI总分和各指标反而较干预前上升(P>0.05)，表明运动团队的干预可以有效改善维持性血液透析患者的睡眠质量。

3.3运动团队对MHD患者透析充分性的影响透析充分性直接关系到透析患者的生存质量和远期预后，提高透析充分性的问题上基本还停留在延长透析时间、增加透析频次和选用高效透析器等方面，但仍受各种因素限制。对患者进行运动干预可以使全身血液循环加速，组织细胞内各种溶质(特别是尿素、肌酐含量最多的肌肉组织)转运速度加快进入血液循环，从而达到提高透析充分性的目标[16-17]。从本研究针对提高透析充分性的结果来看，KT/V、URR值常规组干预前后差异均无统计学意义(P>0.05), 运动组干预后均高于干预前(P<0.05)；KT/V、URR值干预前两组差异均无统计学意义(P>0.05),干预后运动组高于常规组(P<0.05)，说明有氧运动训练有助于提高MHD患者血液的透析的充分性。

维持性血液透析患者的活动运动受多种因素制约，缺乏专业指导和落实，不能保证日常活动运动的锻炼效果。运动团队的建立完善了一套周密和个性化的活动运动程序，进行系统化、严格、有序的运动干预，在运动团队的管理下，透析治疗的基础上，系统的运动管理可以维护健康、促进健康，帮助维持性血液透析患者建立良性健康的生活方式，提高活动耐力，减轻抑郁，促进睡眠质量，增加血液透析的充分性，提高患者的生存率和延长生存时间，有效降低医疗支出。因此，运动团队作为一种低成本、低技术的治疗团体，不管是医院还是社区，对透析患者来说意义重大。