尿液神经营养因子在筛查诊断及评估女性腺性膀胱中的应用探究

刘 煜， 蒋远斌， 王 铀， 王 曦， 徐 斌， 郭 宇

(重庆市中医院泌尿外科， 重庆 400021)

腺性膀胱炎(Cystitis Glandularis，CG)是一种由于膀胱黏膜上皮反应性增生而导致的慢性膀胱疾病，其主要临床表现为反复发作的尿频、尿急、尿痛以及会阴部不适等下尿路刺激症状[1-2]。目前病因仍不明确，一般认为，膀胱腺体结构的病理性改变是由于正常的尿路上皮长期接受尿液中的离子、结晶、细菌等刺激所致，其黏膜的基层细胞向下形成Brunn巢，巢内囊液积聚，逐渐形成囊性结构，此时成为囊性膀胱炎。囊内继续形成柱状上皮，最终形成腺体，从而演变成为CG[3]。

Stoerck于1899年首次对腺性膀胱炎进行了报道，近年来CG的发病率呈出现逐渐升高的趋势[4]。目前对于CG的诊断主要依赖于膀胱症状评分、有创性的膀胱镜检查及病理活检。但是由于患者的个体差异性，膀胱不适症状的评分常存在一定误差。同时由于膀胱镜操作者的主观差异，使得在某种程度上对CG的诊断缺乏客观性。此外，由于该病临床表现缺乏特异性，临床上常有一些CG病例被误诊为女性尿道综合征(Female Urethral Syndrome， FUS)或者膀胱过度活动(Overactive Bladder，OAB)。

本研究纳入了明确诊断OAB的患者43例、CG患者37例，以及正常对照人群47例。通过测定膀胱充盈时尿液NGF和尿肌酐(Cr)浓度以及OAB症状评分(OABSS)观察比较3组患者之间以及CG患者治疗前后的NGF/Cr和OABSS的差异，以及NGF/Cr与OABSS的相关性，旨在探讨尿液NGF/Cr水平是否也可作为筛查、诊断CG患者的无创指标，并分析其对CG患者的疗效评估中的临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年9月-2017年11月在重庆市中医院门诊就诊的43例OAB女性患者(OAB组)、37例CG女性患者(CG组)作为研究对象，并选择同期47例无泌尿系统疾病及其他重大疾病的女性志愿者(NC组)进行对照研究。3组患者年龄、血红蛋白、白蛋白、尿肌酐水平差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性(表1)。所有纳入研究对象均签署同意书，并经过医院伦理委员会审批通过。

表1 3组一般情况比较

1.2纳入标准OAB：(1)临床症状：尿频、尿急、排尿困难或尿失禁；(2)OABSS≥3分(其中尿急≥2分)；(3)尿动力学检查符合OAB典型表现；(4)病程≥6个月；(5)膀胱镜检查，排它性疾病明确诊断OAB。CG：(1)临床症状：尿频、尿急、排尿困难或尿失禁；(2)膀胱镜检查支持CG；(3)病理检查明确诊断CG。NC:无泌尿系统的疾病及其他重大疾病。

1.3排除标准(1)排除男性患者及志愿者，以此避免前列腺炎或其他导致OAB症状因素的干扰。同时考虑到腺性膀胱炎发病率性别差异以及膀胱镜检查难度，本次所有纳入研究的对象均为女性。(2)排除其他导致尿路或生殖系统感染、尿路结石、尿道狭窄或先天性瓣膜病变、间质性膀胱炎患者。(3)排除神经源性膀胱功能障碍、膀胱出口严重梗阻和压力性尿失禁患者。(4)排除慢性便秘、怀孕或哺乳期女性、女性尿道外口肉阜、息肉或处女膜伞及肝肾功能异常的患者。

1.4方法

1.4.1 尿肌酐浓度测定 提取所有研究对象不同时期膀胱充盈时尿液20 mL，取5 mL送重庆市中医院检验科进行尿肌酐测定。余下标本立即离心(3 000 g，4℃,10 min)，将上清液分装3份，于-80℃冰箱保存备用。

1.4.2 ELISA测定尿液NGF浓度 (1)配制包被抗体：取2 μL抗NGF pAb抗体与12.5 mL碳酸包被液(PH 9.7)混合，往96孔板的样本孔(已加入尿液上清液样本)中加100 μL混合液，封盖后4℃孵育过夜；(2)将过夜的96孔板清洗1次，每个孔中加入100 μL配制好的1×封闭液和样品液(34.4 mL去离子水与8.6 mL 5×封闭液和样品液)，室温静置1 h后清洗1次；(3)每孔中加入100 μL配制好的二抗溶液(2.5 μL抗-NGF mAb与10 mL的1×封闭液和样品液)，室温静置1 h后清洗1次；(4)每孔中加入100 μL配制好的辣根过氧化物酶(HRP)标记的抗大鼠IgG抗体溶液(100 μL HRP标记的抗大鼠IgG抗体与9.9 mL的1×封闭液和样品液混合)，室温振荡2.5 h，清洗5次；(5)终止反应：每孔加入100 μL四甲基联苯胺(TMB)溶液，室温振荡10 min后往每个孔中加入100 μL的1 mol/L盐酸(HCl)终止反应。(6)在ELISA检测仪上，检测每个样本孔于450 nm波长下的OD值,并根据标准曲线与回归方程计算尿液中NGF的浓度。

1.4.3 OABSS 根据OAB症状评分表，对所有研究对象在不同时期的OAB症状进行评分。

1.4.4 治疗方法 CG患者行单纯电切治疗。在手术前、手术治疗3个月，收集膀胱充盈时尿液各50 mL，其中20 mL尿液测定尿肌酐浓度。另取20 mL平均分成3份,通过ELISA法测定每位患者术前术后尿液NGF浓度，取平均值。比较治疗前后尿液中NGF/Cr含量差异性。

2 结果

2.13组术前NGF/Cr与OABSS比较OAB组、CG组及NC组术前尿液NGF/Cr分别为(0.79±0.18)pg/mg、(0.86±0.09)pg/mg和(0.11±0.03)pg/mg，OABSS分别为(7.09±0.97)分、(7.27±0.87)分和(0.25±0.57)分。其中OAB组与CG组的尿液NGF/Cr差异有统计学意义(P=0.038),OABSS差异无统计学意义(P=0.773)。CG组与NC组的尿液NGF/Cr、OABSS差异均具有明显统计学意义(P=0.000)。OAB组与NC组的尿液NGF/Cr和OABSS差异具有统计学意义(P=0.000)，结果见表2。

表2 3组术前NGF/Cr、OABSS比较

2.23组术前NGF/Cr与OABSS相关性分析3组患者术前NGF/Cr与OABSS均具有明显的相关性，相关系数(r)分别为0.601、0.560和0.307(表2)。

2.3CG组手术治疗前后NGF/Cr及OABSS比较GC组患者行手术治疗3个月后尿液NGF/Cr较术前明显降低，差异具有统计学意义(P=0.000)。GC组患者手术治疗3个月后OABSS较术前明显降低，差异具有统计学意义(P=0.000)。CG术前及术后的NGF/Cr与OABSS均具有明显的相关性，相关系数(r)分别被为0.560和0.520(表3)。

表3 CG组手术治疗前后NGF/Cr与OABSS比较

3 讨论

神经营养因子(Nerve Growth Factor, NGF)作为一种神经细胞增殖、分化以及存活所必须的生长因子，其在神经系统发育及神经冲动传导中均发挥重要的作用[5-7]。在泌尿系统中，NGF在膀胱上皮、平滑肌和粘膜下组织中均有表达，而尿液中的NGF主要由尿路上皮细胞及逼尿肌细胞分泌，参与调节膀胱的神经反射活动[8-9]。此外，NGF可排入尿液中，研究发现OAB患者尿液中NGF/尿肌酐(NGF/Cr)水平明显高于正常人群，且尿液中NGF/Cr水平与OAB患者症状严重程度呈明显的正相关，而经治疗的OAB患者在症状明显改善的同时，尿液中NGF/Cr水平也显著降低[10-12]。

本研究结果表明，CG患者及OAB患者OABSS评分和NGF/Cr均明显高于NC人群，CG组患者的NCF/Cr高于OAB组患者(P<0.05)，两组的OABSS评分差异无统计学意义。此外，CG组与OAB组患者尿液NGF/Cr在一定程度上有助于临床医生鉴别诊断具有类似OAB症状的不同患者。另外，本研究通过比较CG患者手术前后尿液中NCF/Cr及OABSS差异，发现患者术后尿液中NCF/Cr也明显降低，且与OABSS评分具有明显相关性。此结果可在一定程度上启示临床医生可以通过监测尿液中NCF/Cr来进行CG的疗效评估。

目前对于CG的筛查诊断仍主要依赖OABSS、有创性的膀胱镜检查及病理活检等方式。膀胱镜检查及病理活检在筛查CG患者时一方面灵敏度较低，可操作性不强；另一方面单纯依赖OABSS难以与OAB患者鉴别。因此寻找灵敏度更高、操作性更强的筛查指标以及探索更安全高效的术后评估指标显得尤为重要。Suh等[13]通过研究发现尿液中NCF浓度在OAB患者中明显升高，推断尿液NCF浓度可作为筛查OAB的检测指标。有研究发现OAB患者的OAB症状的严重程度与尿液中NCF浓度呈明显相关性，这一研究结果表明可通过检测尿液NFG浓度对OAB患者进行初步筛查[5]。临床上CG患者与OAB患者常具有相似的尿频、尿急及排尿困难等症状[14-15]。本研究发现，相对于正常人群，CG患者尿液中NGF/Cr显著升高，且与OABSS呈明显相关性。相对于OAB患者，CG患者尿液中NGF/Cr也有一定程度升高，差异具有统计学意义，但与OABSS无明显相关性。这可能与CG患者存在一定程度的尿路感染有关。这一结果提示尿液NGF/Cr不仅可作为CG的筛查指标，同时在鉴别CG与OAB时也具有一定的临床参考价值。

目前对于CG的疗效评估仍依赖OABSS和有创性的膀胱镜检查。这对于CG术后患者存在诸多弊端，例如膀胱镜检查的二次创伤等[1,16-17]。Shalom等[18]在研究OAB患者治疗前后尿液NGF/Cr变化中发现，随着治疗后OAB症状缓解，尿液NGF/Cr也明显降低。这一结果为临床医生评估OAB疗效提供了更安全有效的方法。本研究在对CG患者术后监测中发现，手术治疗后CG患者尿液中NGF/Cr较术前明显降低，且术前术后均与OABSS呈明显相关性，提示尿液NGF/Cr在评估CG患者手术疗效方面的有效性。

综上，与原有的有创性检查方式相比，检测尿液中NGF/Cr水平为筛查CG和鉴别诊断CG与OAB，以及评估CG的治疗效果提供了更安全无创、有效的方法。但是目前对于CG的治疗除了单纯的手术治疗外，还包括单纯膀胱内灌注治疗及手术后联合膀胱内灌注治疗，由于灌注药物本身对于膀胱具有明显的刺激性，从而导致CG患者治疗后的OAB症状可能不会有明显缓解，尿液中NGF/Cr水平可能也会随之变化，因此对于接受膀胱灌注治疗的GC患者，尿液NGF/Cr水平是否适合作为疗效判定指标有待于进一步的探究。