超早期行血管内栓塞术联合持续性腰大池引流术治疗高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血的预后分析

周根 邓东风 董斌 张绪新 李彦钊

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种致死和致残率较高且治疗困难的疾病，会给社会和家庭带来沉重的打击[1]。aSAH分级使用Hunt-Hess分级法，级别越高，患者预后越差。高级别aSAH（Hunt-HessⅣ～Ⅴ级）占所有aSAH的20%～30%，病死率可高达60%～90%[2-4]。目前高级别aSAH患者病情危重，并发脑积水、脑梗死易导致神经功能长期受损、智力下降、瘫痪甚至死亡[5]。此外迟发型脑血管痉挛发生率可高达70%，其中17%～40%可造成神经功能损伤[6,7]。本研究回顾性分析超早期（＜24 h）行血管内栓塞术联合持续性腰大池引流术的疗效及持续性腰大池引流术对转归的影响，以期减少脑血管痉挛、脑积水及脑梗死等并发症的发生，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选择大连大学附属中山医院神经外科自2014年1月至2017年12月收治的Hunt-HessⅣ～Ⅴ级高级别aSAH患者为研究对象。纳入标准：（1）经头颈部血管CTA或DSA明确诊断为自发性aSAH；（2）术前 Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级；（3）发病时间＜24 h。排除标准：外伤性动脉瘤破裂、合并脑血管畸形或烟雾病、伴有严重心肺疾病或者多器官功能衰竭、伴有凝血功能障碍。

二、影像学检查

所有患者入院急诊建立输液通道、维持生命体征平稳后均行头颈部脑血管检查，包括头颈部血管CTA、DSA检查。根据患者的年龄、动脉瘤瘤颈大小和动脉瘤位置、Hunt-Hess分级，将患者进行分组。

三、治疗方法

A组：经股动脉穿刺置入导管，选择合适的弹簧圈置入囊状动脉瘤内进行栓塞或支架辅助下行弹簧圈栓塞治疗，并术后在L3-4间隙置入腰大池引流管[8]。抬高引流管至耳屏上10 cm，控制引流量为250～300 mL；引流至脑脊液常规、生化正常或接近正常值拔管。术后给予持续吸氧、止血、抑酸、抗感染、清除氧自由基、尼莫地平抗血管痉挛。依照患者的生化检查及血气分析维持内循环稳定。B组：经股动脉穿刺置入导管，选择合适的弹簧圈置入囊状动脉瘤内进行栓塞或支架辅助下行弹簧圈栓塞治疗，术后治疗与A组相同。

四、评价指标

根据术后CT、TCD及临床症状，判断是否发生脑血管痉挛、脑积水、脑梗死，比较2组患者的住院时间。术后1个月采用GCS评分，术后3个月和6个月采用改良Rankin量表评价神经功能评分[9,10]。

五、统计学分析

采用SPSS22软件分析，例数以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；年龄、动脉瘤瘤颈大小、住院天数以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般临床资料

本组共32例患者纳入研究，根据患者的年龄、动脉瘤瘤颈大小和动脉瘤位置、Hunt-Hess分级进行分组，入院超早期行血管内栓塞术联合持续性腰大池引流术治疗为A组；入院超早期行血管内栓塞术治疗为B组。A组Ⅳ～Ⅴ级16例，男8例，女8例，年龄41～65岁。B组Ⅳ～Ⅴ级16例，男7例，女9例，年龄范围43～65岁。2组患者的性别、年龄、Hunt-Hess分级、动脉瘤瘤颈比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。 详细信息见表 1。

表1 高级别颅内动脉瘤患者一般状况

二、2组患者预后比较

A组患者发生脑血管痉挛5例、脑积水9例、脑梗死6例，B组患者发生脑血管痉挛8例、脑积水11例、脑梗死9例，A组患者预后发病的例数均少于B组。2组住院时间比较，A组平均住院天数少于B组；治疗后1个月的GCS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后 3、6 个月的改良 Rankin 量表评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 2组颅内动脉瘤Hunt-HessⅣ～Ⅴ级患者治疗前后评分比较及住院时间比较（±s）

表2 2组颅内动脉瘤Hunt-HessⅣ～Ⅴ级患者治疗前后评分比较及住院时间比较（±s）

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讨 论

目前临床上对动脉瘤治疗方法有开颅动脉瘤夹闭和血管内栓塞治疗。高级别aSAH因其蛛网膜下腔出血Hunt-Hess级别较高、死亡率高，其治疗方案目前仍存有争议，也没有具体的治疗指南[11-13]。近年来，许多专家主张早期手术以改善患者的转归，但单纯行2种手术的病死率依旧很高[14]。有研究表明患者动脉瘤破裂，即使医者对其积极行手术处理，残留在蛛网膜下腔的血液也会随出血时间延长而机化，导致蛛网膜下腔黏连和增厚[15]。脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血高致残率及致死率的重要原因，清除积血减少脑血管痉挛发生是至关重要的[16]。急性脑血管痉挛多见于aSAH后0.5 h～3 d，常于4 h内缓解，对脑血管功能影响不大；迟发型的脑血管痉挛多发于 aSAH 后 4～15 d，7～10 d 为高峰期，2～4 周逐渐缓解[17]。蛛网膜下腔出血后急性脑积水常由于广泛的蛛网膜下腔出血和脑室内出血导致脑脊液循环受阻造成。持续腰大池引流术在脑室出血、蛛网膜下腔出血治疗中应用较广泛，效果确切且操作技术成熟。尽早持续腰大池引流清除积血，可明显减少迟发型脑血管痉挛、脑积水的发生。因脑血管彩超TCD简便、快捷、可重复及无损伤，且较CTA、MRA及DSA成本低，因此患者术前术后均可采用TCD监测脑血管痉挛发生时间。本研究中16例患者超早期行血管内栓塞术联合持续性腰大池引流术，结合术后TCD、颅脑CT及临床症状判断脑血管痉挛、脑积水、脑梗死发生情况，记录每例患者的住院天数、治疗前后的评分，提高患者治疗的安全性及有效性。GCS评分和Hunt-Hess分级作为高级别aSAH病情发展的评价指标，因其与患者的转归相关[18]。高级别aSAH的GCS评分较低可能与动脉瘤出血量多、脑血管痉挛、颅内血肿造成神经功能损伤相关。本研究均超早期行血管内栓塞术，可以明显降低颅内动脉瘤破裂风险并可显著改善患者预后[19,20]。

根据研究结果可知，高级别动脉瘤患者术后持续腰大池引流可减少蛛网膜下腔出血刺激引起的脑血管痉挛、脑积水发生，进而缩短住院时间，明显提高患者术后3个月及半年的恢复水平。超早期行血管内栓塞术且术后行持续腰大池引流组的脑梗死发生率低于仅超早期行血管内栓塞术组，可能与持续腰大池引流减轻脑血管痉挛及减少脱水药的使用有关[21]。若术前使脑脊液过快引流会导致颅内压快速降低，从而增加动脉瘤再次破裂的风险甚至发生脑疝。对于颅内压较高的患者可给予甘露醇或激素冲击疗法之后给予腰大池引流。因此，行持续腰大池引流时机可根据患者临床表现及颅内压高低的情况而定。

综上所述，超早期行血管内栓塞术后给予持续腰大池引流术对颅内囊状动脉瘤Hunt-HessⅣ～Ⅴ分级患者的治疗是有帮助的，可改善患者预后、降低并发症发生率。但本项研究样本量较少，仍需要多中心、大样本的随机对照研究进一步证实。