健脾化湿方对恶性肠梗阻患者生存期及免疫功能的影响

刘艳，孙贤俊，蒋霆辉，李秋营，姚文艺，戴永州

（上海中医药大学附属普陀医院肿瘤介入科，上海 200062）

恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤引起的肠梗阻，是恶性肿瘤常见并发症之一，临床上处理极其困难[1]，其主要表现为恶心、呕吐，腹痛、腹胀，无法进食，停止排便、排气。到后期MBO患者肠腔压力持续升高，导致肠黏膜缺血、坏死、甚至穿孔，是导致MBO患者生活质量低及生存期短的主要原因[2]。目前，恶性肠梗阻患者主要予以禁食，胃肠减压，肠外营养等对症处理，治疗效果差，生活质量低，生存期短，死亡率高。而中医药在MBO治疗中，对提高MBO患者生活质量上取得了一定的疗效，但大量临床调查显示，目前采取中药外敷、灌肠、针灸、推拿等外治方法为主，关于中药汤剂口服治疗MBO目前尚无临床报道。本临床研究从脾胃角度，通过口服健脾化湿方治疗恶性肠梗阻取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 参考中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会颁布的2007版《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》[3]：①既往有肿瘤或放化疗病史，或病理活检证实为肿瘤；②间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐，伴有或不伴有肛门排气或排便；③腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；④腹部平片可见肠管扩张和多个液平面；⑤无手术治疗指征，同意进入试验。中医辩证分型符合脾虚湿阻者：参照《中医恶性不完全肠梗阻诊疗指南（草案）》。主症：腹痛腹胀，恶心、呕吐，肛门停止排便、排气；次症：神疲乏力，倦怠，舌质淡胖，边有齿痕，苔腻，脉细弱或滑。经两位副主任及以上的中医医师，辩证为脾虚湿阻型。

1.2 排除标准 ①非肿瘤所致的机械性肠梗阻；②有鼻肠管插入禁忌证，或无法忍受鼻肠管中途要求拔管者；③治疗期间接受放化疗或其他免疫治疗者影响观察指标判断；④未完成疗程或观察项目，无法判定观察结果者；⑤中途死亡者；⑥自动要求退出本临床研究者；⑦多段肠梗阻、闭袢形成，大量腹水继发麻痹性肠梗阻。

1.3 临床资料 选取2015年11月～2017年10月上海市普陀区中心医院经鼻肠梗阻导管治疗不能手术的MBO患者63例，按随机数字表法分为治疗组32例和对照组31例。治疗组女19例，男13例，平均年龄（53.53±13.47）岁，KPS评分（10～70）；对照组女17例，男14例，平均年龄（54.67±8.81）岁，KPS评分（10～60）。两组患者在性别，年龄，KPS评分方面差异无统计学意义，具有可比性。两组患者原发肿瘤类型（治疗组结直肠癌21例、胃癌7例、胰腺癌4例。对照组结直肠癌17例、胃癌9例、胰腺癌5例），梗阻部位，腹痛腹胀等症状经统计差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组患者梗阻部位Table1 Location of intestinal obstruction in the two groups

1.4 治疗方法 对照组予以鼻肠管（CLINY鼻肠减压套管，日本Create Medic公司生产）胃肠减压，肠外营养，维持电解质平衡，预防感染，止痛，进食少量清质无渣透明液体。治疗组在对照组的基础上，口服健脾化湿方（党参15 g，白术30 g，茯苓30g，猪苓30g，藤梨根30 g，槟榔12g，大腹皮30 g，枳实15 g，厚朴 10 g，肉苁蓉15 g，制黄精30 g，米仁 30 g，败酱草30 g，火麻仁30 g，郁李仁15 g），根据患者症状，辩证加减，每日一剂，浓煎200 ml，每天4次，每次50 ml，经纯棉白纱布过滤中药后口服，防止药物沉渣堵塞鼻肠管。口服中药后鼻肠管夹管2小时，每周期14天，观察2周期。

1.5 观察指标 治疗前后所有入组患者血清CRP及T细胞亚群CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+值；临床症状腹痛腹胀缓解情况；随访1年，观察两组患者生存期。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件，计数资料用t检验，计量资料用χ2检验，用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。

2 结果

2.1 治疗后腹痛腹胀缓解情况 治疗后，治疗组与对照组比较，治疗组腹痛腹胀缓解25例，无缓解7例，对照组缓解15例，无缓解16例，经分析差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 治疗后两组患者腹痛腹胀缓解情况比较Table 2 Comparison of relief of abdominal pain and distension between the two groups after treatment

2.2 治疗后免疫指标 治疗后，治疗组与对照组比较，CD3+，CD4+水平有明显升高；CRP，CD8+水平有明显下降；治疗组治疗后CD4+/CD8+水平有显著提高，而对照组治疗后CD4+/CD8+水平升高不明显，见表3。

表3 两组患者CRP，CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+比较（±s）Table 3 Comparison of CRP,CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+between the two groups(±s)

表3 两组患者CRP，CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+比较（±s）Table 3 Comparison of CRP,CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+between the two groups(±s)

注：与对照组治疗后比较，aP＜0.001；与本组治疗前比较，bP＜0.001

治疗后项目 治疗组治疗前 治疗后对照组治疗前46.87±23.71b 55.54±6.57b 29.60±5.46 33.19±3.99b 0.91±0.22 CRP CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+84.67±23.01 53.20±8.53 30.03±5.74 35.19±5.01 0.88±0.23 13.47±8.24ab 66.77±8.20ab 41.56±5.75ab 27.20±4.50ab 1.57±0.40b 92.43±30.58 47.55±7.57 29.13±4.81 36.63±5.81 0.81±0.18

治疗组随访32例，32位患者死亡，中位生存期13周；对照组随访31例，31位患者死亡，中位生存期16周，见图1。

图1 两组患者中位生存期Figure 1 Median survival time of patients in the two groups

3 讨论

恶性肠梗阻是消化道肿瘤及妇科肿瘤晚期常见的并发症之一，临床症状主要为进食后恶心、呕吐，腹痛、腹胀，排便、排气减少甚至停止，MBO早期主要表现水电解质平衡失调，全身营养情况差，长期导致肠腔坏死、穿孔，甚至腹腔感染直接导致患者死亡[4-5]。由于MBO为肿瘤晚期患者，缺乏手术治疗的条件，首要方法为传统保守治疗，其最基本的治疗方法为胃肠减压并禁食。而传统的治疗效果较差，平均生存期只有4～6月。目前现代中医药对恶性肠梗阻的治疗也取得的了较大的进展，中西医结合对提高MBO患者的生存质量取得良好的效果。因为MBO患者无法进食，大量动物模型及临床实验的结果显示目前中药治疗MBO主要体现在中药外敷，灌肠，针灸联合推拿等外治方法。左明焕等[6]使用常规西医治疗方法联合复方大承气汤保留灌肠治疗MBO，可显著提高MBO患者生活质量。瞿媛媛等[7]通过中药外敷联合常规西医治疗30例结肠癌术后肠梗阻患者，结果痊愈18例，好转10例，无效2例，总有效率为93.33%。亦有临床研究报告显示用承气汤为主加减灌肠加针灸治疗癌性肠梗阻，总有效率66.07%，但完全梗阻患者疗效差[8]。然而，尽管中医药治疗MBO的报道多不胜举，但治疗的效果缺乏严谨/科学的研究，对其治疗机理更是缺乏陈述。

传统的胃肠减压，只能减轻胃内压力，但对十二指肠以下部位的肠道潴留物无法引流，因此传统的胃肠减压对MBO效果有限，甚至无效，并且患者往往不愿接受禁食。鼻肠管技术是一种较新肠道引流和减压技术，目前已经越来越受到临床的重视。鼻肠管能够引流出肠腔内的气体及液体，从而缓解腹痛、腹胀，恶心、呕吐等症状，同时由于鼻肠管下端特殊的机构，鼻肠管能够随肠道蠕动自行下行至梗阻部位，起到全程减压的作用，在一定程度上缓解了肠梗阻上端肠黏膜的瘀血、水肿。这是一种良好的肠道“外减压”方法。同时患者可以通过鼻肠管进食少量清质无渣物质，从而提高了患者身体耐受度，也为恶性肠梗阻患者中药口服治疗提供可能。

肠道是维持人体正常生理活动的重要器官，担负着人体对营养物质的消化、摄取和吸收功能，同时也是重要的神经内分泌器官和免疫器官。恶性肠梗阻患者，随着梗阻的加重，肠道血管受压，处于缺血状态，造成肠道淋巴组织损害，淋巴细胞凋亡，导致机体免疫力下降。同时由于本身存在肿瘤恶性消耗，出现严重营养不良，而肠道梗阻，无法进食，进一步加重了营养不良。肠道营养不良，而免疫细胞代谢活跃，能量不足，影响免疫细胞的分行和合成，表现T细胞亚群比例失调，导致不同程度的免疫功能降低[9-10]。故恶性肠梗阻的发生发展与机体的免疫状态有关。目前公认宿主T细胞能很好的反应恶性梗阻后肠道的免疫情况。

中医的“脾”与机体的免疫功能有着密切的关系。“脾为之卫”、“脾气虚而四肢不用，五脏不安”、“脾为后天之本”等都反映了“脾”与机体的免疫功能存在密切的关系。临床研究显示，健脾化湿能提高非小细胞肺癌的免疫功能[11]，亦有实验研究表示，健脾方能改善脾虚性模型大鼠胃肠道肿瘤的免疫状态[12]。然而对于MBO，目前中药治疗主要采取以大承气汤为主的通脏泻下灌肠，中药外敷，针灸及推拿等，但临床疗效有限。而对于MBO患者的免疫功能状态，目前尚无健脾化湿口服治疗的临床报道。基于我们前期关于恶性肠梗阻患者舌诊客观化分析的临床研究实验中发现，MBO患者的舌象多为舌淡苔白腻。故本临床研究采取鼻肠管植入术联合健脾化湿方口服，观察恶性肠道梗阻患者的生存期及免疫功能。

本临床研究表明，通过放置鼻肠管，MBO患者能进食少量清质无渣食物,同时能进行口服中药汤剂治疗。以健脾化湿方为基础方，能改善MBO患者免疫功能，提高生活质量，延长生存期，值得临床推广运用。