D2+淋巴结清扫术在进展期胃癌治疗中的临床价值△

崔海滨，白希永，葛怀娥，张维，王永森，边青召

沧州市中心医院肿瘤外一科，河北 沧州 061001

淋巴结转移是进展期胃癌最重要的事件之一，并且明显影响患者的治疗选择和预后评估[1]，因此淋巴结清扫是进展期胃癌治疗的关键步骤之一。虽然D2淋巴结清扫术作为进展期胃癌的标准根治术式已被广泛接受[2-3]，但不同部位、不同分期的进展期胃癌具体淋巴结清扫范围仍备受争议。因此，比D2淋巴结清扫更广范围的D2+淋巴结清扫是否能使患者获益已成为研究热点[4-5]。第14版日本《胃癌处理规约》[6]规定，近端胃D2切除术的淋巴结清 扫 范 围 为 No.1、No.2、No.3a、No.3b、No.4sa、No.4sb、No.7、No.8a、No.9、No.10、No.11p、No.11d；全胃D2切除术的淋巴结清扫范围为No.1、No.2、No.3a、No.3b、No.4sa、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、No.10、No.11p、No.11d、No.12a；远端胃D2切除术的淋巴结清扫范围包括No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No6、No.7、No.8a、No.9、No.11p和No.12a。本研究回顾性分析352例进展期胃癌患者的病历资料，并对进展期胃癌行D2+淋巴结清扫的临床意义进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2005年1月至2011年6月于沧州市中心医院行根治性胃切除手术（D2/D2+）的胃腺癌患者的病历资料。纳入标准：①均经病理学检查确诊为胃腺癌；②行D2淋巴结清扫术或D2+淋巴结清扫术，D2+淋巴结清扫术（选择依据为术中探查，D2淋巴结清扫范围外可疑淋巴结阳性）包括在D2淋巴结清扫术清扫范围的基础上，至少加行No.8p、No.12p、No.12b、No.13、No.14v、No.15、No.16范围之一淋巴结清扫；③进展期胃癌无远处脏器转移者；④淋巴结清扫数目大于15枚者；⑤术后行奥沙利铂+5-氟尿嘧啶或奥沙利铂+卡培他滨方案化疗；⑥病历资料及随访资料完整。排除标准：①具有远处转移；②具有肉眼切缘肿瘤细胞残留（R2切除）；③均未行新辅助化疗。根据纳入和排除标准本研究共纳入胃腺癌患者352例。其中男221例，女131例；年龄29～85岁，中位年龄58岁。其中102例（29.0%）患者行D2+淋巴结清扫术，作为D2+淋巴结清扫术组；250例（71.0%）患者行D2淋巴结清扫术，作为D2淋巴结清扫术组。两组患者的性别、年龄、肿瘤最大径、Borrmann分型、病理组织分型、T分期、N分期、术后并发症、术中失血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 病理评价

患者的TNM分期根据国际抗癌联盟（Union forInternational Cancer Control，UICC）/美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第七版[7]TNM分期方法进行；标本的病理检查方法、诊断标准及淋巴结分组分站原则均按《日本胃癌处理规约》[8]进行；根据患者术前胃镜等检查结合术后标本的观察描述进行Borrmann分型[9]。

1.3 观察指标

观察比较两组患者的术中失血量、术后并发症发生情况及生存情况，并对进展期胃癌患者预后的影响因素进行分析。患者出院后，采用门诊和电话随访的方式进行随访。随访内容包括复查患者胃镜、胸上腹计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查、肿瘤标志物等检查项目。随访终点为患者死亡，随访截止日期为2016年6月，术后生存时间为胃癌根治术后至随访结束或死亡的时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.-软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，两组间比较采用χ2检验。进展期胃癌患者预后影响因素的多因素分析采用Cox风险回归模型。生存分析采用Kaplan-Meier乘积极限分析法，两组患者生存情况的比较采用Log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存情况

截至随访结束，352例胃腺癌患者中，16例患者失访，失访率为4.5%（16/352）；患者最长随访时间为70个月，中位生存时间为30.5个月；生存时间大于5年的患者有152例，5年生存率为43.2%（152/352）；127例患者无复发生存，中位无复发生存时间为43.5个月。D2+淋巴结清扫术组和D2淋巴结清扫术组患者的5年生存率分别为52.9%（54/102）和39.2%（98/250），两组比较，差异有统计学意义（Log-rank=5.575，P＝0.018）。（图1）

图1 D2+淋巴结清扫术组（n=102）与D2淋巴结清扫术组（n=250）患者的生存曲线

2.2 进展期胃癌患者预后影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、淋巴结清扫方式、肿瘤最大径、T分期、N分期均可能与进展期胃癌患者的预后有关（P＜0.05）；性别、Borrmann分型、病理组织分型均可能与进展期胃癌患者的预后无关（P＞0.05）。（表2）

表2 352例进展期胃癌患者预后影响因素的单因素分析

2.3 进展期胃癌患者预后影响因素的多因素分析

以进展期胃癌患者的生存状态资料（生存与否、生存期数据）为样本，建立Cox生存回归模型。自变量为单因素分析中有意义的因素，包括年龄、淋巴结清扫方式、肿瘤最大径、T分期、N分期。回归过程采用后退法，以行自变量的选择剔除，考虑到尽量容存多层级差别以避免因此剔除变量，故取α剔除=0.15。结果显示：淋巴结清扫方式、T分期、N分期均是进展期胃癌患者预后的影响因素。（表3）

表3 352例进展期胃癌患者预后影响因素的多因素Cox回归分析

3 讨论

手术治疗是治疗进展期胃癌的一种重要手段，局部病灶切除联合区域淋巴结清扫仍是进展期胃癌的标准术式，但淋巴结清扫范围会影响患者的预后[10]。增加淋巴结的清扫范围可以增加淋巴结清扫的数目，但同时也会增加患者的术后病死率及术后并发症的发生风险[11]。目前，D2淋巴结清扫术在治疗进展期胃癌中的地位已达成共识[2,5]，但是对于D2淋巴结清扫范围外高度可疑的淋巴结转移的进展期胃癌患者，选择性D2+淋巴结清扫术可能使患者获益[3,12-14]。

相关研究显示，No.8p淋巴结在进展期胃癌中的转移率为13.98%～16.44%[15-17]。但是No.8a和No.8p淋巴结解剖学上连续在一起，No.8a淋巴结阳性时No.8p淋巴结阳性的概率是否会增加，此时是否需要清扫No.8p淋巴结，成为争论焦点。目前，关于No.8p淋巴结清扫的研究较少，尚未有研究支持No.8p淋巴结清扫的临床价值。第14版日本《胃癌处理规约》将第12组淋巴结划分为No.12a（沿肝动脉）、No.12p（沿门静脉）及No.12b（沿胆总管）3组。已有研究显示，胃窦癌No.12淋巴结的转移率为12%～20%，No.12b淋巴结的转移率为7.01%～20%[17-19]，No.12p淋巴结的转移率为8.5%～11%[16-17]，并且在低分化、BorrmannⅢ～Ⅳ型及N3期进展期胃癌患者中，No.12b及No.12p淋巴结的转移率均明显升高[16-19]，而且门静脉和肝固有动脉走行可有重叠或交叉，No.12a与No.12p淋巴结区分不是绝对清楚；因此No.12a淋巴结出现明显转移，而No.12b及No.12p淋巴结可疑受侵时，应在注意安全的情况下尽可能清扫，但其远期效果仍有待进一步研究证实。

相关研究表明，No.13淋巴结的转移率约为10%，微转移率约为25%[20]，当肿瘤累及十二指肠时，No.13淋巴结的转移率明显增加[21]。Eom等[12]研究认为，D2+No.13淋巴结清扫可能改善胃中、下部进展期胃癌患者的总生存率。No.14v淋巴结的转移率约为17%，微转移率约为29.5%[22]，当患者的No.6淋巴结转移时，No.14v淋巴结转移率明显增加。梁月祥等[13]研究发现，No.14v淋巴结转移是影响进展期中下部胃癌的独立危险因素，并且肿瘤体积较大、T4期、No.6淋巴结可疑阳性患者的No.14v淋巴结清扫是必要可行的，同时国内一项进展期远端胃癌No.14v淋巴结清扫的Ⅲ期多中心随机对照研究正在开展（NCT02272894），以探讨No.14v淋巴结清扫的必要性[5]。No.15淋巴结的转移率约为1.4%[23]，No.16淋巴结的转移率约为2.7%[23]，JCOG9501研究结果证实，D2联合腹主动脉旁淋巴结 清 扫 术（para-aortic lymph nodal dissection，PALD）与标准D2淋巴结清扫术比较，不能提高患者的5年生存率[24]。梁月祥等[25]研究发现，N3期相对于N0～N2期胃癌患者No.16淋巴结的转移率明显增高（34.1%），至少应检出30枚淋巴结的情况下，D2+PALD才可能提高N3期胃癌患者的5年累积生存率。

本研究352例进展期胃癌患者中，D2+淋巴结清扫术组患者的5年生存率高于D2淋巴结清扫术组（52.9%vs39.2% ，P＜ 0.05），No.8p、No.12p、No.12b、No.13、No.14v、No.15、No.16这些淋巴结未包括在D2淋巴结清扫范围内，并且第14版日本《胃癌处理规约》把No.8p、No.13、No.14v、No.16淋巴结转移归为远处转移（M1），总体转移率并不高，对这些患者行D2+淋巴结清扫术可能有生存获益。

综上所述，对于进展期胃癌而言，选择性D2+淋巴结清扫术可以使患者临床获益，对于淋巴结合理清扫范围的研究仍在继续，希望D2+淋巴结清扫在进展期胃癌的应用价值在将来的多中心大样本前瞻性研究中能够得到进一步证实。