地位难撼动，使用却混乱

英美两项大型临床试验质疑阿司匹林功效，在引发中国病患疑虑的同时，业界专家却认为这并非“颠覆性研究”，争论早已存在。

“公众恐慌、业界安静”的背后，是这一理应谨遵医嘱、严谨使用的药物，已被滥用成“万能神药”“床头三宝”，“该吃的不吃、不该吃的乱吃”成了常态。

南方周末记者 马肃平

“我得过冠心病，连续吃了4年阿司匹林，该不该停药？”2018年10月18日，“全国安全用药月”的一次科普互动活动上，一名65岁的患者问王海莲。

王海莲是首都医科大学宣武医院副主任药师。从事药物咨询近10年，常有人问起该不该服用阿司匹林。但最近一个月，对阿司匹林望而却步的患者突然多了起来。

此时，一则标题为《阿司匹林走下神坛》的文章正在社交媒体上快速扩散。朋友圈刷屏的同时，也让病号们神经紧绷了起来。

“两大国际权威杂志发文，阿司匹林没益处！”文章惊呼，服用阿司匹林预防心脑血管疾病是个“长达40年的错误”，因为它非但无法提供安全有效的保护，还可能导致肠道和颅内出血、溃疡、肾功能衰竭、失明等。

“当时我就想，文章把人搞糊涂了，这可麻烦了。”王海莲感叹。几天后，越来越多的咨询人数，印证了她的判断。

“这显然是断章取义的误读。”中国医师协会心血管内科医师分会常委、河北省人民医院副院长郭艺芳解释，阿司匹林不是神药，但王者地位依旧，绝非像文章断言的那样走下神坛。

“走下神坛”？

如果不是因为这场风波，很难想象国人何时不再把阿司匹林奉为“万能神药”。

这是世界上最常用，也是历史最悠久的一种药。1897年，阿司匹林由德国拜耳公司原创合成，两年后上市。起初，它被用作止痛消炎药，直到20世纪中期，阿司匹林的抗血小板聚集效应才被发现。1980年和1985年，美国食品与药品监督管理局（FDA）分别批准卒中和心肌梗死后应用阿司匹林。

因为解热镇痛、抗炎、抗凝效果好，价格低廉，在中国，阿司匹林几乎成了家家必备的常用药。

2015年，用于预防心脏病的Aspirin Cardio，全球销售额高达5.24亿欧元；2016年第二季度，销售额更是增长了16.4%。拜耳公司财报显示，这一增长“主要来自于中国市场”。

著名心血管专家胡大一注意到，近20年来，在各种市场营销推广下，服用阿司匹林仿佛饮水一样安全。甚至有“专家”在养生保健节目里建议，所有老年朋友长期服用小剂量阿司匹林，“有病治病，无病强身”。

“这显然是荒谬的。”胡大一说，阿司匹林并非保健品，而是治疗用药。

面对突然从神坛跌落的“明星药物”，公众的错愕不难理解。南方周末记者追溯发现，风波缘起于2018年8月欧洲心脏病学会年会上，哈佛大学和牛津大学的两项大型临床试验报告。

牛津大学组织的ASCEND试验从2005年开始，招募了1.5万余名40岁以上的糖尿病患者。在7年多的时间里，虽然阿司匹林让严重心血管病风险降低了12%，但同时却让大出血的发生风险上升了29%。

哈佛大学牵头的ARRIVE试验，结果也不那么好看。这项试验针对的是没有心血管疾病史，但心血管病发病风险“中级”的中老年人。为期十年的试验共招募到1.2万余名受试者，服用阿司匹林只让心肌梗死、中风、心血管等原因死亡等严重不良事件的发生几率降低了4%。

正是这两项试验，掀起了关于阿司匹林“没有益处”的轩然大波。不过，南方周末记者发现，呈现在国内社交媒体上的信息严重走样了。

按照两项研究的结论，对于心血管疾病风险中等的中老年人，阿司匹林的总体风险大于收益。但国内的社交媒体却偷换概念，将研究解读为“阿司匹林对病人没有益处”。

社交媒体狂欢的背后，胡大一隐隐看到了商业利益的驱动。他提醒南方周末记者注意部分中文文章结尾处的某保健品广告，“幕后推手很可能是这种保健品的利益代言者”。

他解释，阿司匹林是预防血栓形成、防治血管事件的药物。只要存在斑块破裂和形成血栓的风险，就应该口服阿司匹林。已有的证据明确显示，对于做过心脏支架或搭桥、患过心肌梗死与缺血性卒中的患者，阿司匹林的获益大于出血风险，“这种误读很可能是致命的”。

无心血管病该服用吗

相比民间的轰动，学术界却异常平静。对于业内人士来说，这压根算不上什么颠覆性的研究，郭艺芳甚至直言“意义有限”。

“如果发生急性血栓栓塞的风险不大，使用阿司匹林本就没有什么意义。”郭艺芳注意到，前述两项研究中，纳入人群的心血管病发病风险偏低。据此否定阿司匹林在“一级预防”中的作用，并不合理。

通俗地说，“一级预防”是指脑梗、心梗尚未发生时采取措施，控制和减少危险因素，预防疾病发生；而“二级预防”是指心脑血管疾病已经发生，通过有效的干预手段防止疾病再发生。

多年来，阿司匹林在心血管病“二级预防”中的基石地位不可动摇，但是否应该用于“一级预防”，始终争议重重。

20世纪70年代，研究者发现阿司匹林能够抗血小板聚集，随后它被赋予了预防心脑血管疾病的使命。不过，这种功效在最近十余年饱受质疑。

2013年，拜耳公司向FDA提交报告，申请更改适应证，试图将一级预防纳入阿司匹林的“射程范围”。不过，一向推广使用阿司匹林的FDA驳回了该请求。

FDA在官网上发表声明称，“我们得出的结论是，对于没有经历心脏病发作、中风或未患有心血管疾病的人，现有证据不支持将阿司匹林作为预防药物。”FDA解释，对于这些人来说，阿司匹林带来的功效并不明确，但它造成的风险，如危险的大脑或胃部出血，却依然存在。

2014年，日本一级预防项目“JPPP”研究也发现，每日服用小剂量阿司匹林，并不能使心血管疾病的低危和中危人群明显获益。

有意思的是，对于没有心血管病的人群是否应该使用阿司匹林，欧美各国指南的态度并不完全一致。除了FDA，欧洲心脏病学会、加拿大心脏病学会的指南普遍谨慎，而美国糖尿病协会、美国心脏协会、美国预防服务工作组的指南偏向于持肯定观点。

中国总体上肯定了阿司匹林在一级预防中的地位。2016年，中华医学会老年医学分会牵头多学科专家，更新了《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识》（以下简称《专家共识》），建议六类人群服用阿司匹林进行一级预防。

“试想，如果一个中老年人同时患有高血压、糖尿病、高脂血症，即便目前没有冠心病的症状和体征，发生心梗脑梗的风险也很高，不用阿司匹林行吗？”郭艺芳反对将阿司匹林“一棍子打死”。

但很多时候，国内指南或专家共识很难让所有人信服。

阜外医院心血管内科医生杨进刚提醒南方周末记者注意《专家共识》中“IIb，C”“IIa，C”的字样。他解释，这意味着数据来自小型研究，而非多项设计良好的随机对照临床试验，“证据不足以确立有效，等级不高”。

大规模临床试验投入颇高。政府研究经费的限制，使得大多数临床试验的经费来自企业。“企业投钱需要看到利益。如果花费上亿，作出一个不利于自己的结果，那何苦给自己挖坑？”郭艺芳觉得，至少短期之内，国内不会有厂家愿意为阿司匹林的大规模临床试验埋单。

“该吃的不吃、 不该吃的乱吃”

2015年《中国心血管病报告》显示，中国心血管疾病已经超越肿瘤及其他疾病，跃居中国居民死因首位。若再不加以控制，预计到2030年，中国心血管疾病患者将增加2130万，心血管疾病死亡人数将增加770万。

无论是国际还是国内的健康规划纲要，都提出要预防心血管疾病，关注危险因素，而一级预防是最经济有效的疾病预防策略。

“在降压、调脂和降糖综合管理的基础上，不能忽视以阿司匹林为基础的抗血小板药物治疗。”解放军总医院老年心内科主任李小鹰曾撰文称。她也是《专家共识》的执笔者之一。

在知名药师、北京和睦家医院药师门诊主任冀连梅看来，是否该服用阿司匹林、如何服用，这不该是由公众讨论和担心的话题。阿司匹林的使用专业性极强，缺乏医学背景的普通人很难判断，“关键在于听从临床大夫的建议，切忌自己盲目用药。”

比如网上曾有传言，阿司匹林是床头“救命三宝”之一，所有怀疑心脏病发作的人都需要立即服用救命。但这同样是错误的观念。心肌梗死急救时，服用阿司匹林确实可使死亡率下降。但胸痛的疾病中，还有一部分人是主动脉夹层所致。这种情况服用阿司匹林反而有害。

对于心血管疾病的预防，谁该口服、谁不需要，这就要看心血管事件的风险了。评估风险大小被称为“危险分层”——临床医生按照性别、年龄、是否吸烟、血胆固醇水平、血压分级等6个因素，估算10年心血管病的发病平均风险，分出低危、中危、高危和极高危人群。

这原本是一项必不可少的工作。但多位受访专家透露，风险评估繁琐且耗费时间，门诊工作连轴转，“有些临床大夫看一眼患者的基本情况，就决定是否开药了。”

规范使用阿司匹林是临床获益的前提，但“该吃的不吃、不该吃的乱吃”却成了常态，这在基层尤为常见。

李小鹰曾撰文表示，在适宜人群中，阿司匹林的使用率严重偏低。一项针对中国四省市阿司匹林用药现状的调研显示，二级预防人群的阿司匹林使用率仅为26.61%。

使用剂量也不规范。所有服用阿司匹林的人群中，超过50%的患者服用剂量小于75毫克，低于指南推荐的最小剂量。

王海莲曾遇到一位七十多岁的病号，高血压多年，年轻时还有脑垂体瘤。当时医生告诉她，千万不可服用活血化瘀药物，否则会引发脑出血。老太太牢记这个信条。2017年，老太太突发脑梗，经过十多天的治疗后好转出院，但无论医生还是药师告诉她需要服用阿司匹林以避免脑梗复发，她始终不肯接受。

王海莲理解这样的担忧。消化道黏膜糜烂、溃疡、危及生命的消化道出血和穿孔，是阿司匹林最为常见的不良反应。服药后的12个月内是消化道损伤的多发阶段，3个月时达到高峰。

不过，阿司匹林引起消化道出血的风险并不高。一项研究显示，阿司匹林导致消化道出血的绝对风险为每年0.12%，相当于每一万名服药者中有12名会发生消化道出血。

《专家共识》特别强调，使用阿司匹林前必须评估出血风险，并采取防范措施。危险因素包括阿司匹林大剂量及长期服用、凝血功能紊乱、肾衰竭、正在使用增加出血风险的药物、消化道溃疡及上腹部疼痛病史等。

“一旦出现皮下淤斑、牙龈出血等症状，服药者应当警惕。当出现呕血、黑便等出血表现时，应紧急就诊。”王海莲提醒。