温经通阻方保留灌肠对寒凝血瘀型EMs患者子宫内膜整合素αvβ3水平影响的观察研究

曾莉 ，王歆昕 ，刘婧婧 ，刘小古 ，游方 ，程力

1.贵阳中医学院第二附属医院妇科，贵州贵阳 550001；2.贵阳中医学院，贵州贵阳 550001；3.贵阳中医学院研究生院，贵州贵阳 550001

子宫内膜异位症（Endometriosis，EMs）是指有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫腔黏膜覆盖之外的部位的一种疾病，简称内异症[1]。EMs是育龄期妇女中最常见的雌激素依赖性疾病，EMs临床表现较为多样化，最典型常见的表现包括痛经、不孕等症。内异症相关并发症尤其是内异症合并不孕症不仅给广大患者带来了身体的痛苦，同时对其家庭健康亦产生了不良影响。有报道表明30%～58%不孕妇女合并内异症，患内异症的妇女中不孕症概率为30%～50%[2]，并且不孕概率逐渐升高[3-4]。EMs对生育功能的影响是不能忽视的。而在导致不孕的众多因素里，一直被忽视的一个因素便是子宫内膜容受性的下降。腔内上皮有利于胚胎黏附作为第一步时的一段有限时间及内膜状态为着床窗口期，胚胎将被接受与否取决于这一时期，而这此时子宫内膜容受性最高[5]。因此从胚胎着床机制分析，除胚胎质量的影响外，子宫内膜容受性是导致着床失败发生的另一关键因素[6]。该研究以“何成瑶全国名老中医传承工作室项目”为依托，通过研究在临床上治疗寒凝血瘀型子宫内膜异位症疗效显著的温经通阻方，科学观察并精确评估温经通阻方的临床疗效以及可能的药物作用机制，为传承推广全国名中医何成瑶教授之学术观点和临床经验提供科学的理论依据，以2016年2月—2017年9月该院收治的60例寒凝血瘀型子宫内膜异位患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来源于该院收治的寒凝血瘀型子宫内膜异位患者60例。纳入标准：符合西医诊断标准（参照谢幸主编卫计委“十二五”规划教材《妇产科学》）为子宫内膜异位症者；符合中医辨证标准且中医证候为寒凝血瘀型；年龄在20～45岁之间者；经期在28～32 d之间者；3个月内未使用过性激素治疗者；自愿参加该研究，已经签署知情同意书者；能够完成该实验研究者。排除标准：合并心血管、肝、肾内科系统及造血系统严重原发病、继发病甚至精神病患者;原发性痛经，或其他原因导致的痛经、盆腔包块或结节者；排卵障碍，输卵管、卵巢因素及其他器质性病变或男方原因引起的不孕患者;；已知或疑似患有与性激素相关的恶性肿瘤患者;已知或疑似妊娠者;近期3个月内服用过激素类药物如避孕药、促排卵药、糖皮质激素等治疗者;未按规定服药或对多种药物过敏者；有灌肠禁忌证者；不能配合随访或自动退出研究者。凡符合以上任意一项标准者，均不能纳入病例。

实验组与对照组各选取30例观察对象。实验组年龄 20～45 岁平均年龄（31.87±6.98）岁，对照组年龄22～45岁平均年龄（29.6±5.64）岁，两组观察对象在年龄及病程时长等一般资料方面差异无统计学意义 (P＞0.05)，具可比性。

1.2 治疗方法

实验组：温经通阻方，方药如下。

桂枝 30 g、细辛 15 g、三棱 30 g、延胡索 30 g、乳香 15 g、刘寄奴 30 g、莪术 30 g、水蛭 15 g、没药 15 g、赤芍 30 g、麻黄 20 g、巴戟天 20 g、蛇床子 30 g、香附30 g、乌药 30 g、泽兰叶 30 g、茯苓 20 g、徐长卿 30 g、皂角刺30 g、山栀15 g、忍冬藤30 g、鸡血藤 30 g、透骨草30 g。温经通阻方，1 000 mL水浓煎为100 mL，100 mL/袋，每袋生药量约 51 g，1 袋/次，1 次/d，每晚睡前保留灌肠。月经干净后开始用药，用至下次月经来潮，经期停用，共用药治疗3个月经周期。操作方法：：受试者操作前需排空二便；侧卧位，臀部垫高，屈髋屈膝，灌肠药液温度39～41°C，灌肠袋与导尿管相接，导尿管插入肛门20～25 cm，滴速维持30～50滴/min。药液缓慢灌入灌完后嘱患者平躺，臀部抬高20°左右，保留至少1 h。可置棉垫等于臀部下方，以防药液流出。

对照组：皮下注射GnRH-a，3.75 mg/次，月经第一日皮下注射后，隔28 d注射一次，连续注射3个月。

备注：两组整个用药治疗周期需严格避孕（避孕方式：避孕套），治疗结束停药时方可尝试受孕。整个治疗周期严禁加用与治疗本病有关的其他药物或使用其他方法。

1.3 检测指标及方法

1.3.1 整合素αvβ3mRNA水平测定 分别于治疗前及治疗结束后行排卵监测，于排卵后第7～10 d子宫内膜抽吸取样法取子宫内膜送贵州省吉创生物有限公司进行检测，检测方法采用Q-PCR荧光定量检测法，检测两组治疗前后子宫内膜组织中整合素αvβ3mRNA表达。

1.3.2子宫内膜RI、PI指数 分别于治疗前及治疗后行排卵监测，于排卵后第7～10 d再次行超声检查，有性生活者行经阴道B超检查，无性生活者行经直肠超声检查，测量并计算子宫内膜血流搏动指数 (PI)和阻力指数 (RI)。

1.4 统计方法

数据均采用SPSS 20.0统计学软件进行分析及处理，计量资料采用均数±标准差做t检验或非参数检验(用（±s）表示)，年龄病程等计数资料采用 χ2检验，等级资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 着床窗口期整合素αvβ3mRNA水平观察

组内比较：实验组及对照组组内比较，差异有统计学意义，均可上调子宫内膜整合素αvβ3mRNA水平，差异有统计学意义（P<0.05）。组间比较：实验组上调整合素αvβ3mRNA水平的疗效与对照组相当，差异有统计学意义（P=0.42＞0.05）（见表 1）。

表 1 整合素 αvβ3 水平（±s）

表 1 整合素 αvβ3 水平（±s）

组别 治疗前 治疗后实验组（n=30）对照组（n=30）1.31±0.36 1.44±0.42 2.24±0.76 2.10±0.53

2.2 着床窗口期子宫内膜PI、RI水平观察

组内比较：实验组PI、RI数值的P值分别为0.02、0.007，均＜0.05，组内比较治疗前后差异有统计学意义；对照组 PI、RI的 P 值分别为 0.47、0.49，均＞0.05，对照组治疗前后比较差异无统计学意义。实验组可下调子宫内膜RI、PI值，而对照组用药后对PI、RI数值无明显改善，见表2。

组间比较：PI、RI比较，P 值分别为 0.03、0.04，均小于0.05，差异有统计学意义，实验组与对照组比较有差异。实验组对于下调子宫内膜RI、PI疗效优于对照组。

表 2 PI、RI水平（±s）

表 2 PI、RI水平（±s）

组别 治疗前 治疗后实验组（n=30）对照组（n=30）1.47±0.35/0.80±0.21 1.50±0.37/0.82±0.24 1.26±0.25/0.67±0.15 1.41±0.31/0.78±0.22

3 讨论

西医认为子宫内膜异位症患者子宫内膜下血流灌注状态、子宫内膜形态学变化、以及各黏附因子表达情况均对胚胎着床子宫内膜容受性有影响，从而在一定程度上影响了生育。综合了多项研究的Meta分析显示，内异症合并不孕患者与非内异症合并不孕患者比较，即使手术切除内异症病灶，体外受精与胚胎移植妊娠结局并未明显改善[7-8]。这间接证明内异症引起的不孕原因与其对子宫内膜容受性的影响有关。内异症可影响子宫内膜细胞结构功能，使种植窗期子宫内膜结构和功能改变，引起多种细胞黏附因子表达缺失，导致子宫内膜容受性下降，从而使胚胎与内膜之间的互动黏附受阻，种植失败。治疗上，目前西医对于改善子宫内膜异位症主要针对其相关疾病予手术治疗、药物治疗（非甾体类抗炎药、口服避孕药、高效孕激素等）、介入治疗、辅助生殖技术等。对于子宫内膜容受性的治疗主要有口服抗凝类药物、子宫内膜机械性损伤、宫腔灌注等治疗[9]。有研究显示，单纯药物治疗及术后联合药物治疗并不能增加停药后自然受孕概率，且长期使用激素类药物并不适于未生育的女性[10]。西药治疗对改善症状以及延长术后复发时间有积极的作用，但因其抑制排卵，治疗期间不能受孕，对有生育要求的妇女，不是最理想方案。因此，寻找一种有效并且不良反应小的方法一直都是针对EMs相关不孕治疗研究的热点话题。

中医药对于改善EMs患者症状，尤其是痛症，以及相关不孕疗效肯定，副作用小，方法有口服中药、针刺疗法、中药保留灌肠等。其中中药保留灌肠相对于其他中医疗法，临床疗效肯定，药物通过临近器官作用于病灶，极大地提高了药物利用率[11]。何教授经过多年的经验总结，对诊治过的EMs患者进行分析，发现贵州地区多寒凝血瘀证型多见，针对此类型患者提出了“整体出发，紧抓疾病本质，三因制宜，时空论治”的治疗观念，并且强调中药灌肠方法的重要性。在此类型疾病的治疗上，何成瑶教授根据内异症的证型特点与气候、地理、患者之间的联系性，以“温经散寒、祛瘀通络”为拟方原则，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中当归四逆汤化裁，自拟温经通阻方，该方温中寓散，通补结合，温经活血祛瘀药中佐以清热、助阳、理气之药物。寒凝血瘀型EMs为寒邪侵袭，导致瘀血阻络，脉络不通，加之寒凝日久，逐渐加重，属实寒为主，然寒为阴邪，易伤阳气，遂拟方中选用温经散寒药为君，首先要散寒通络，其次加用活血化瘀药及温阳药为臣，活血化瘀助阳；再者气为血之帅，气行则血行，故选理气之药；“血不利则为水”，加用利水渗湿之药品行血中之滞；又考虑本方偏用温热药物，恐过而耗气血，故加以清热之药，选方循序渐进，标实兼顾，成此经验方，运用于临床。该方做到了温中有散，散中寓补，散寒化瘀同时，兼以温经助阳，全方配伍有道，使邪祛而不伤正，以达瘀血除而血运畅，寒邪祛而胞宫暖，如是则痛愈，经调，子嗣。