MRI对胎儿结节性硬化症的诊断价值

庄严， 王添平， 常卓琳， 张国福

结节性硬化症(tuberous sclerosis，TSC)是累及全身多系统多部位的常染色体显性遗传疾病，在胎儿期主要表现为脑内室管膜下或皮质下结节及心脏横纹肌瘤。超声检测对胎儿心脏横纹肌瘤具有优势，但对胎儿脑内的室管膜下结节及皮质下结节不具优势，MRI可检测出超声难以发现的胎儿脑内结节性硬化，对TSC的诊断及治疗具有重要价值。

材料与方法

1.一般资料

搜集我院2011年5月-2016年5月的25例胎儿MRI资料，25例孕妇,24～39岁，平均26.4岁；孕龄22.3～35.0周，平均24.6周，产前超声发现胎儿心脏横纹肌瘤或其他胎儿畸形行MRI检查。所有MRI检查均由5年以上MRI产前检查经验的影像科技术人员扫描。

2.检查方法

患者准备：孕妇头先进，仰卧位或侧卧位。先行孕妇中下腹及盆腔定位扫描，再行胎儿颅脑、胸腹部轴面、矢状面、冠状面T2WI扫描及胎儿颅脑、胸腹部轴面T1WI扫描。每一个序列的定位像均以前一个序列为准[1]。

扫描序列：西门子1.5T MRI成像仪，6通道相控阵体线圈。T2WI序列采用半真稳态进动快速成像序列(true fast image with steady-state precession,True FISP)和傅里叶单激发快速自旋回波序列(half-Floufier acquisition single shot turbo spin echo，HASTE)，扫描包括轴面、冠状面及矢状面，T2WI True FISP序列：TR 3.95 ms，TE 1.71 ms，层厚4 mm，层间隔0 mm，翻转角55°，视野320 mm×320 mm，矩阵224×224，扫描时间10～20 s。T2WI HASTE序列：TR 1350 ms，TE 90 ms，层厚4 mm，层间隔0 mm，翻转角40°，视野320 mm×320 mm，矩阵256×192，扫描时间10～15 s。轴面T1WI序列采用超快速FLASH序列(Turbo FLASH)：TR 145 ms，TE 4.8 ms，层厚4 mm，层间隔0 mm，翻转角70°，视野320 mm×320 mm，矩阵256×192，扫描时间19 s。控制吸收率(specific absorption rates，SAR)在1.5 W/kg以下[2]。

影像分析：MRI诊断均由5年以上MRI产前诊断经验的影像学医师分析。随访胎儿出生后或引产结果，与产前MRI诊断结果对照，分析MRI对TSC的诊断价值。

结 果

1.诊断结果

25例孕妇，超声筛查发现24例胎儿心脏横纹肌瘤，1例胎儿腹裂而行MRI检查，产前MRI发现胎儿室管膜下结节伴心脏横纹肌瘤8例，室管膜下结节6例，脑皮质下结节3例，室管膜下结节伴皮质下结节1例，心脏横纹肌瘤2例，5例未发现阳性征象，18例产前MRI诊断为TSC，均由出生后或尸检证实；1例产前MRI诊断为心脏横纹肌瘤，产后随访诊断为TSC，见表1。MRI结合超声诊断TSC的准确率为18/19，漏诊率为1/19，对脑内结节的显示率为18/19，对心脏横纹肌瘤的显示率为10/24。

2.影像表现

胎儿脑内室管膜下结节表现为侧脑室体旁实性结节，皮质下结节表现为脑皮质下实性结节。脑内结节在T1WI表现为稍高信号，在等低信号的脑实质及低信号的脑脊液衬托下显示清晰；T2WI表现为低信号，室管膜下结节在高信号脑脊液衬托下显示更为明显。T2WI Haste序列较Trufi序列显示更佳(图1、2)。MRI对胎儿脑内结节的显示较超声更敏感，对脑内结节的显示率为18/19。

胎儿心脏横纹肌瘤表现为：心腔内实性占位，尤以左心室横纹肌瘤最多见，T2WI Haste序列呈高信号或稍高信号，在血流呈低信号的心腔衬托下显示清晰，T2WI Trufi序列呈等信号或稍高信号，信号低于心腔内的血流高信号， 但没有Hatse序列显示清晰，本研究中Haste序列观察到10例心脏横纹肌瘤，而Trufi序列仅观察到5例心脏横纹肌瘤。心脏横纹肌瘤在T1WI序列中显示不佳(图3)。超声对胎儿心脏横纹肌瘤的显示更敏感，而MRI对胎儿心脏横纹肌瘤的显示率仅为10/24。

表1 25例胎儿MRI表现与产前诊断

讨 论

1.TSC诊断标准

TSC是累及全身多系统多部位的常染色体显性遗传疾病，表现为中枢神经系统、心脏、肾脏及骨骼系统的良性错构瘤，病因是肿瘤抑制基因TSCⅠ和TSCⅡ突变，父母和同胞均可染病，但可能无体外症状而无法发现[3]。TSCⅡ型心脏横纹肌瘤更多见，与TSCⅡ基因移码突变有关，临床表现也较TSCⅠ型更严重[4]，表现为妊娠晚期胎儿心脏横纹肌瘤与脑内结节性硬化。

诊断TSC需要结合两个主要标准，或一个主要标准和两个次要标准，两个器官受损或同一器官两处不同类型的受损也可诊断为TSC。主要标准包括脑皮质下结节，室管膜下结节；室管膜下巨细胞瘤，视网膜错构瘤结节，面部血管纤维瘤，心脏横纹肌瘤，肺淋巴管肌瘤病，肾脏血管平滑肌脂肪瘤，非创伤性指甲或甲周纤维瘤，脱色斑，鲨革斑。次要标准包括脑白质放射状移行束，视网膜色素缺失斑，齿龈纤维瘤，牙釉质凹陷，肾脏错构瘤，非肾性错构瘤，多发性肾囊肿，错构瘤性直肠息肉，偏心性骨囊肿，皮肤损伤和婴儿痉挛[5,6]。

2.胎儿期TSC表现

胎儿期TSC主要累及大脑和心脏，表现为脑内室管膜下结节或皮质下结节，及心脏横纹肌瘤。胎儿期心脏横纹肌瘤可能是产前结节性硬化症的早期表现形式[7]。产前诊断TSC多依赖于超声检测出心脏横纹肌瘤，超声最早可在20周检出[8]。Sonigo等[9]研究发现87%的胎儿心脏横纹肌瘤是TSC。然而，只有约50%的胎儿TSC表现为心脏横纹肌瘤，由于脑内结节较心脏横纹肌瘤更常见，而超声对脑内结节的显示多为阴性[10]，并且20周之前超声难以发现心脏横纹肌瘤，因此大部分胎儿TSC在20周之前的产前筛查并未被发现。MRI对胎儿尤其是中枢神经系统的显示具有优势，对脑内结节的显示敏感性高，产前超声联合MRI，有助于提高TSC产前诊断率[11]，降低TSC的漏诊率。

3.胎儿期TSCMRI表现

脑内室管膜下结节、脑皮质下结节和心脏横纹肌瘤，是诊断胎儿TSC的主要标准，本研究基于超声首先筛查出胎儿心脏横纹肌瘤，再行MRI检查观察有无脑内病变，发现脑内结节性硬化而确诊为TSC。

MRI可更好的显示胎儿脑内室管膜下及皮质下结节的大小、 位置及数量，并能显示脑白质区异常信号[12]，对TSC脑内病变敏感性较高。胎儿TSC脑损伤主要表现为室管膜下结节及皮质下结节。室管膜下结节变现为侧脑室旁实性结节，为与伪影鉴别，诊断标准为至少两个层面上观察到结节并且有侧脑室轮廓的变形[11]。皮质下结节表现为脑皮质下结节状或小的不规则状实性结节。脑内结节T1WI表现为稍高信号，T2WI表现为低信号，原因可能为病灶细胞含量多[13]。由于T1WI等信号脑实质及低信号脑脊液的衬托，脑内高信号结节更易于发现。结节有钙化时，T2WI可表现为极低信号结节，室管膜下结节由于周围高信号脑脊液的衬托而比较明显。T2WI Haste序列较Trufi序列显示更佳，考虑为Haste序列分辨率更高，但Haste序列对运动伪影较Trufi序列更敏感，可能因伪影影响而漏诊，因此需结合两个序列观察。本研究MRI对胎儿脑内结节的显示率为18/19，远远优于超声对脑内结节的显示。

胎儿心脏横纹肌瘤表现为心腔内实性占位，尤以左心室横纹肌瘤最多见，T2WI Haste序列表现为高信号或稍高信号，由于Haste序列血流信号呈低信号，病灶在低信号的心室腔衬托下显示清晰，T2WI Trufi序列血流信号呈高信号，在高信号的心室腔内可见低于血流信号的等或稍高信号的病灶，没有Hatse序列显示清晰。本研究Haste序列观察到10例胎儿心脏横纹肌瘤，而Trufi序列仅观察到5例心脏横纹肌瘤。胎儿心脏横纹肌瘤在T1WI序列中显示不佳，原因为T1WI分辨力低于T2WI，且对运动伪影更敏感。MRI对心脏横纹肌瘤的显示率仅为10/24，考虑为心脏搏动伪影影响，MRI对心脏的显示不如超声清晰。

图2 MR示胎儿室管膜下结节。a) T2WI Haste矢状面示胎儿侧脑室体部数枚低信号结节(箭)； b) T1WI轴面； c) T2WI Haste轴面； d) T2WI True FISP轴面示胎儿双侧脑室前角及后角数枚高、低信号结节(箭)。

图3 MR示胎儿心腔内横纹肌瘤。 a) T2WI Haste矢状面示胎儿心腔为低信号(黑血序列)，心尖处见1枚高信号结节(箭)； b) T2WI True FISP矢状面示胎儿心腔为高信号(白血序列)，心尖处见1枚稍高信号结节(箭)；c) T2WI Haste冠状面示胎儿心腔呈低信号，心尖处见1枚高信号结节(箭)； d) T2WI Haste轴面示胎儿低信号的心腔内1枚高信号结节(箭)。

本组研究19/24的胎儿心脏横纹肌瘤为TSC，Sonigo等[9]研究结果中87%的胎儿横纹肌瘤是TSC，余旭东等[12]研究表明70%的心脏横纹肌瘤伴有TSC(14/20)，考虑差异的原因可能为人种不同以及样本量均不够大。本研究中超声筛查及MRI检查均未发现大脑和心脏以外其他系统的病变，提示胎儿期TSC对其他部位的受损极少见，与文献报道一致[14]。

本组研究中1例超声发现胎儿腹裂畸形，进一步行MRI检查，MRI除发现胎儿原有腹裂畸形之外，意外发现胎儿脑部皮质下及室管膜下结节性硬化，而诊断为TSC合并腹裂畸形，提示TSC可能伴随其他部位畸形，因此超声发现胎儿畸形，进一步MRI检查不但可以明确病变，也可以发现其他伴随畸形，对产前诊断有重要价值。1例产后诊断为TSC，而产前MRI未发现阳性表现，考虑原因可能为漏诊，或胎儿行MRI检查之后或出生后出现了脑内结节。