临床路径教学法在骨科临床带教中的应用

曾卓辉，廖英扬，杜宇康

(中山大学附属第三医院粤东医院，广东 梅州 514000)

临床实习是实习生从书本知识学习过渡到医学诊疗运用的关键环节，如何能够在实习阶段通过带教让学生更好地将医学理论转换成医疗实践，完成从医学生过渡到临床医生这一最终目的，这是临床带教的重要研究课题[1]。自2010年卫生部实施制定了各类疾病的临床路径(Clinical Pathway，CP)以来，随着按照临床路径开展的疾病诊疗方式日趋完善，以临床路径作为教学的新方法正逐渐在临床带教中开展应用[2]。近年来，我国多地医学院校尝试应用和报道这种教学方法[3-5]，我院骨科结合自身专科特点，在临床实习带教中引入临床路径教学法，显著提高了临床带教质量。现报告如下。

一、对象与方法

(一) 研究对象。

选择2015年7月-2016年12月在中山大学附属第三医院粤东医院骨外科进行临床实习的医学生共46名作为研究对象，按实习生登记表编号随机分为两组，实验组和对照组各23人。两组在性别、学历、基础知识、实习时间等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。带教老师为经过科室统一培训具有丰富教学经验的骨科主治或以上职称医师。

(二) 研究方法。

实验组采用临床路径教学法，对照组采用传统式教学法。

实验组:以我科开展的临床路径病种为基础，结合临床实习生培训手册骨科章节相关疾病，在骨科病房中筛选合适案例，遵循临床路径相关诊治顺序流程，明确实习目标，按照临床路径要求操作。如以一份股骨颈骨折的教学案例为例，按照临床路径的流程进行逐步带教：(1)针对此股骨颈骨折案例，以提问的方式启发学生加深对理论知识的了解，如股骨颈骨折的高发于哪类人群？有哪些典型的症状和体征？影像学检查有哪几大类？这一骨折有哪几种骨折分型？包括有哪些手术方式？如何进行术后功能锻炼？(2)安排时间让学生复习书本股骨颈骨折章节以及查阅骨科专业书籍或期刊文献，根据理论结合案例，依循以上问题寻找答案。(3)在带教老师根据股骨颈骨折临床路径表引导医学生安排病人需要完善相关的检查，做好手术前病例讨论。(4)安排同组实习生围绕股骨颈骨折病例开展术前讨论，针对之前提出的问题进行分析讨论，逐个发表意见，带教老师以路径治疗方案引导学生，并总结确定手术方案。(5)安排实习生参与手术，带领实习生认识股骨颈骨折常用相关器械，熟悉临床基本操作，对手术关键步骤进行适当讲解。(6)指导学生针对股骨颈骨折患者进行术后的相关治疗，预防感染、术后抗凝、切口换药，指导关节屈伸活动、步态训练等功能康复以及相关的健康教育。

对照组:按照医学院临床实习生培训手册骨科章节要求，依据骨科学教材为基础，在临床实习中针对骨科住院部所见多发疾病，带教老师讲解包括病史、症状体征、影像学或实验室结果、诊断要点、治疗方法、医嘱、康复锻炼等方面。

(三) 观察指标。

1个月实习结束后两组实习生采用由教研统一的出科考核，考核分为理论测试和临床实践两大部分，均为百分制。理论考核为闭卷考试；临床实践分为病史采集、视触叩动量体查、临床基础阅片、重点医嘱、功能康复指导五大环节。并匿名方式调查评价两种不同带教方式的满意度。

(四)统计学处理。

二、结 果

(一)两组学生成绩对比。

对两组学生出科理论、实践考核成绩进行对比，实验组实习生出科的理论成绩、临床实践成绩均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 实验组与对照组理论成绩、临床实践成绩的对比分)

(二)两组学生对临床带教的满意度调查。

对临床带教的满意度调查，采用临床路径教学法组的满意度要明显要高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组实习生对带教方式的满意度对比n(%)

三、讨 论

学习的目的在于应用，只有把学到的理论应用于临床，用理论来指导实践，将理论和实践有机的结合才能真正了解疾病，治疗疾病。因此，如何在有限的临床实习中建立学生的临床思维，将理论有效地运用于临床就显得尤为重要。作为临床实践要求较高的骨科，尤其要重视培养实习生对疾病的综合分析能力、实践操作能力以及团队配合能力等。传统教学方法无法调动学生积极性，被动地接受其教学效果自然与预期相差甚远。对于只有理论和基础知识的医学生而言，如何能将其所学结合到临床实践病例中，发挥学生的主观能动性，培养学生的临床思维是带教的目的。这就需要在临床带教老师不忘教学的初衷与宗旨，与时俱进，更新教学理念，不断探索好的教学方法与教学模式。

临床路径主要是指对某一种疾病制定有相关诊疗程序、有住院时长规定、医护共同参与的医疗诊断治疗模式[6]，纳入路径患者按照国家制定的相关病种临床路径表开展各项诊疗工作，住院全过程均按照路径流程实施。临床路径的开展与落实可规范疾病诊治流程，减少住院时长，减轻患者经济负担，节省社会资源[7]。临床路径教学法[8]就是将临床路径理念引入实习带教中，按照疾病临床路径框架开展临床带教，这种教学方法不仅明确了教学目标和和突出教学的意义，让教学流程更加规范，还可以通过针对性地将疾病的诊治全过程融入在教学中，贯穿理论知识和临床实践，提高临床带教质量。

就以我科采用临床路径教学方式而言，对比传统教学，有以下方面的优势：

1．临床带教更加规范。选择骨科临床路径病种的典型案例，从入院到出院临床路径一体化诊治的过程，将教学内容与现实病案结合起来，深化学生对基础知识的认识和理解，减少重要知识点的遗漏，使临床教学流程更加规范；

2．实习效果明显提高。以临床路径为依托让实习生参与疾病处理的全过程，大大的提高实习生的对认识和诊疗疾病的热情，从以往的被动吸收转变为主动思考和学习，在临床中接触了真实病例后，带着问题主动查阅专业书籍、期刊文献，将现实中遇到的问题与理论知识结合起来，有助于实习生的临床思维的培养。

3．临床操作水平提升。临床路径病例教学方式可以串联起很多临床操作，纳入骨科的临床路径的病种，涉及到手术前骨折制动、石膏外固定、肢体牵引以及术后的切口换药、康复锻炼等，实习生参与到治疗的各个环节，带教老师进行带教示范并指导操作实践，有效地提升实习生的临床操作能力。

因目前临床路径所涵盖的疾病有限，所以不能在临床路径教学中辐射到骨科的所有常见疾病，治疗的多样性可能存在不足。但我科在实习生带教中使用临床路径教学法确实使得临床带教更加规范，显著提高实习生临床综合分析与处理能力，这种教学方法值得进一步推广。