教师标准化病人在提高临床实习医生医患沟通能力中的应用

陈 彬，刘 华，张永军，马智会，陶建平，胡 雨，曾金美，王兴德，陈 忠

(上海健康医学院附属第六人民医院东院，上海 201306)

近年来，我国医患纠纷有逐年增多的趋势，究其原因，有很大一部分与医患沟通不到位有关。提高临床医生与患者及家属的沟通能力对于构建和谐的医患关系及减少不必要的医疗纠纷具有重要的意义。即将踏上工作岗位的临床实习医师，在大学理论课期间，只学过医患沟通相关理论知识，缺乏基本的医患沟通能力。标准化病人以临床环境为条件，在模拟病人问题的基础上，开展教学活动，可达到病人、教师和评估者的多重作用。早在1990年，Harris 等就提出选择高年级医学生作为标准化病人对低年级医学生进行医患沟通教学和考核，取得了一定的效果[1]。而教师标准化病人，则是在标准化病人基础上的延伸和发展。本研究旨在采用教师标准化病人(Teachers Simulate Standardized Patient,TSSP)来培训我院心内科实习医生，希望探索出一套对提高实习医师医患沟通能力有帮助的临床教学方法，并推广应用。

一、对象与方法

1.研究对象。将2016年9月-2017年5月依次进入我院心内科实习的64名临床医学本科学生随机分为两组，即TSSP组和传统带教组，每组各32名。两组研究对象的年龄、性别等一般资料差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

2.研究方法。传统组学生只接受传统带教学习方式，而TSSP组学生除每天接受传统方式带教外，还由带教医师扮演各病种标准化病人或病人家属进行情景化模拟诊疗训练。每位学生在心内科实习4周，TSSP组完成约20例标准化病人的沟通训练，出科前选择2名患者对每位学生单独进行医患沟通训练考核，培训前后对患者发放满意度调查问卷。

3.教学效果评价。出科时运用医患沟通技能评价量表(SEGUE量表)，对两组学生培训前后与患者的沟通过程进行评估，并打分(满分25分)。收回调查问卷，统计培训前后患者满意度情况，评估教学效果。该量表是 Gregory Makoul 等人于 2001 年编制，是根据科学心理学理论而设计的，具有很高的一致性系数和测量者间信度效度，有较强的适用性。

二、结 果

1.医患沟通能力评估。实习培训前，TSSP组与传统组医患沟通能力评估差异无统计学意义(P>0.05)。出科时，TSSP组的成绩明显高于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组实习医师培训前后医患沟通技能得分比较

注：与培训前相比ΔP<0.05，与传统组相比*P<0.05

2.患者满意度。培训前两组实习医师患者满意度无明显差别，出科后收回患者满意度调查问卷，统计显示TSSP组患者满意度为94%，传统组患者满意度为78%，差异有统计学意义(见表2)。

表2 两组实习学生培训前后患者满意度调查比较

注：与培训前相比ΔP<0.05，与传统组相比*P<0.05

三、讨 论

1.医患沟通的重要性及目前现状。良好到位的医患沟通是减少医疗纠纷的必要措施。因此，作为一名医师，在掌握医疗技术的同时，还需掌握良好的医患沟通技巧，从而更好的服务患者，在最大程度上减少医疗纠纷的发生。

实习医师由于在大学理论课期间没有机会接触到患者，缺乏相应的医患沟通训练，医患沟通能力相对较差，如果在刚入科时就让他们直接面对患者沟通，很容易因沟通不良而产生医疗纠纷。只有先让他们先掌握一定的医患沟通技巧，然后再面对患者，这样既可以减少因实习医师沟通不良产生的纠纷，又可以提高他们对临床实习的兴趣和信心，本研究正是基于这一现状而设计，旨在探索提高实习医生医患沟通能力的切实可行的教学方法。

2.标准化病人的临床应用及发展。标准化病人是指经过专业训练、可以为学生提供标准化的病史采集和沟通交流方面训练的专门人才[2]，通过标准化病人带教，实习医生得到的切身感受与以往由教师以旁观者身份进行讲述、指导的感受完全不同。标准化病人培训更加直接、准确和科学，可以使医学生对临床问题的掌握更加准确和合理[3]。现在还没有充足的人力、 物力通过社会招募去获取并管理标准化病人，只能根据现有教学资源利用临床教师来模仿标准化病人。

而TSSP则比普通标准化病人更具有教学优势，通常由具有丰富临床教学经验及一定的表演经验的带教老师参照标准化病人要求进行系统培训，熟练后来扮演标准化病人角色，开展临床教学活动，通过营造逼真的临床环境，训练各种复杂情况下的医患沟通能力。TSSP不仅具备普通标准化病人的全部功能，而且具有考核者和指导者的作用，还可以弥补实习医生偏多而真实患者不足的窘境，是提高实习医师医患沟通能力的有效手段。

Sasson等研究发现，让具有一定医患交流经验的高年级医学生扮演标准化病人，可提高低年级医学生的医患沟通交流的能力[4]。伊超等通过对神经外科30名实习医生进行TSSP教学，采用SEGUE量表评估教学效果，发现与传统教学方法相比，TSSP教学可明显提高实习医师的医患沟通能力。妇产科、肾内科、呼吸内科均有TSSP教学的案例，都在提高实习医师医患沟通能力及动手能力方面取得了较好的教学效果[5-6]。

3.教师标准化病人的优点及局限性。本研究发现，通过TSSP教学，可以明显提高实习医师医患沟通能力，提高患者满意度，同以上研究结果一致。且本研究增加了患者满意度调查，结果显示TSSP组患者满意度更高，更进一步说明了该教学方法对提高医患沟通能力及减少医疗纠纷的意义。TSSP教学的主要优势体现在：(1)一名带教老师可以多次配合多名实习学生模拟临床实战练习，既可训练学生的病史采集及医患沟通技能，提高学生的医患沟通能力，又可在一定程度上缓解临床上少数典型病人要面对多名学生实习的压力，有利于改善医患关系。(2)能够有针对性地模仿平素在医患沟通中可能碰到的实际问题，及时发现学生在医患沟通、操作过程中存在的不足并予以相应的指导，提高学生的实践技能及增强医患沟通能力，提高学生在未来临床实践中分析、解决临床实际问题的能力，可以更加真实全面的考评学生。也可以让带教老师更加体会患者的心理来换位思考，增加同理心，提高其人文素养。(3)可以减少聘请专业标准化病人的费用支出，节省教学经费。

研究中还发现，随着实习医师数量增加，教师人手相对不足，且带教老师还要承担大量繁重的临床工作，对所有实习医师均采用教师标准化病人教学还有一定困难。另外，带教老师大多相对年轻，在模仿老年病时可能存在一定的不足，如体征不符合等。通过本研究发现，教师标准化病人在提高实习医师的实习兴趣，提高临床经验，培养医患沟通沟通技巧等方面具有较大的优势，针对目前医患关系相对紧张的状况以及实习医师医患沟通能力欠佳的情况，该方法值得在具备条件的医院中得尝试应用。