如何提升大型公立医院改革积极性

公立医院是我国医疗服务提供主体，大型公立医院主要是指三级甲等公立医院。2016年，我国公立医院的诊疗人次数为28.5亿，占总诊疗人次的35.9%；公立医院住院人次数为14750万，占总住院人次的65.3%；其中，三级甲等公立医院承担的诊疗人次和住院人次占所有公立医院的40.5%和35.5%。在公立医院改革中，如果大型公立医院的利益得不到保障，改革将会出现系统性问题，进而会使改革遭受巨大阻力。

政策性亏损必须关注

随着全国各地公立医院改革的开展，很多地方的公立医院都出现了政策性亏损。首先，我国公立医院收支结余呈下降趋势，大型公立医院下降更显著。2016年，我国平均每家公立医院收支结余为529.6万元，比2013年下降8.9%，比2014年下降21.0%；平均每家三级医院收支结余为2294.6万元，比2013年下降23.9%，比2014年下降29.0%。其次，大型公立医院发展受到限制，医疗服务增长趋势变缓。2012年，三级医院住院人次数比上一年增长27.1%，2016年仅比上一年增长12.6%；2012年三级医院门急诊人次数较上一年增长20.7%，2016年仅比上一年增长8.5%。

当前我国大型公立医院主要面临的发展问题包括：取消药品加成后，补偿机制落实不到位。药品购入和库存占用医院大量现金流，但由于药品零加成，无法获得收益与补偿；药剂人员和科室运行的人员经费和日常消耗也是医院的重要成本。实践中，部分地区的医院通过医疗服务价格调整仅能补偿部分药品零加成的缺口，医改方案中规定的10%政府财政专项补偿尚未完全落实。

医用耗材需求大、市场乱，控费难度大。进一步取消医用耗材加成，优化调整医疗服务价格后，随着手术增加、新技术的开展、逐步完善的院感控制对一次性耗材需求增加。然而，医院取消耗材加成减少的收入通过调整医疗服务价格和财政补贴等方式对医院进行补偿，同样也存在补偿不到位的问题。此外，与药品相比，耗材种类更加繁杂，市场较为散乱，尤其是低值耗材，目前尚未形成统一的质量标准与临床使用标准，面临更大招标采购和监管挑战。

由于降低药品价格，公立医院不是最终受益者，且由于取消药品加成，医院无法通过药品加成直接获利，因此缺乏通过带量采购降低药品价格的积极性。对于医药企业而言，带量采购试点可能出现滥用行政权力排除、限制竞争的行为，违反《反垄断法》，对医药企业产生不利。此外，招标过程中的“唯低价论”，会导致生产商低价中标后弃标从而出现临床药品短缺和供应不足。

医保控费机制不合理。全面推行支付方式改革是医保控费的重要手段。但是，目前的总额预算和单病种付费，多为在前一年或几年医疗费用基础上或基于医保基金收支结余进行简单的定额控制，容易造成医疗机构因控费压力，诱导患者接受自费药品和自费检查；医疗服务提供不足，部分医疗机构甚至出现推诿重症患者、强制患者出院等现象。

临床需求和医院发展应兼顾

公立医院姓公，在公言公。为保障公立医院良好运行和公益性的体现，政府对公立医院进行财政投入为其职责所在。面对大型公立医院的困境，如何在改革中兼顾临床需求和医院发展，是政府和大型公立医院自身亟待解决的问题。

完善医疗服务价格调整，落实补偿机制。根据不同医院专科性质特色，不同功能定位、不同级别医疗机构进行医疗服务价格调整，落实取消药品加成后的补偿机制；兼顾临床需求与疾病复杂程度，差别化地制定药占比、耗材占比的控费目标，避免“一刀切”政策。

加大财政投入，补偿大型公立医院政策性亏损。针对医改中出现的政策性亏损，各级财政部门应设立专项财政补助，落实财政补偿取消药品和耗材加成后医院减收的10%。对于以药物治疗为主等专科医院，政策性亏损严重的，应适当加大财政补贴力度。

兼顾各方利益，完善药品和耗材集中招标采购制度。坚持带量采购，并将带量采购压低药品价格而腾出的利润空间，部分用于补偿医院。坚持实行“两票制”，减少流通环节层层加价，同时防止药品商业领域的过度兼并。推进药品医保支付价的形成，医保部门参与药品定价，将药品定价机制与医疗服务价格调整政策进行衔接。加强医院药品耗材采购合同监管，对公立医院拖欠药品耗材货款和医药企业配送不及时等现象进行惩处。

引入科学测算方法，深化医保支付方式改革。医保总额预付要根据实际情况进行动态调整，在总额预算的基础上，引入“点数法”进行科学测算。按病种付费只适用于临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病，由于大多数疾病病情复杂，伴随并发症，因此要逐步推行科学合理的适应中国国情的DRGs分组付费。

医院要转变经济运行模式，主动控制成本。大型公立医院要转变经营模式，适应医改需求，逐步减少门诊服务量，增加疑难重症诊疗服务。应当进行全面预算管理，加强医院财务管理，树立成本控制理念，改善医院资本结构，加强内部审计监督，提高资金使用效率。医院只有主动控制成本，实现发展动力转型，才能在改革中继续生存和发展。