通过一体化服务 实现健康协同管理

作为整合型医疗的前期实践和探索，国家卫生健康委员会卫生发展研究中心在原国家卫生计生委的监督指导下，在英国国家卫生与临床优化研究院（NICE）的技术支持下，开展了“加强循证决策实现人人享有基本医疗卫生服务—中国一体化诊疗路径与支付方式改革实践与传播”项目。

项目以脑卒中和慢性阻塞性肺疾病两类慢性病及其合并症为抓手，通过在陕西省、山东省、重庆市、河南省4个县的县乡村医疗机构实施“防、治、康”一体化医疗服务路径和支付方式改革及信息化监管同步推进，促进县乡村医疗机构协同管理患者和“双向转诊、急慢分治”分级诊疗模式的构建。

县乡村医疗服务一体化管理

项目针对试点病种制订了集预防、治疗和康复为一体的县级医院、乡镇卫生院和村卫生室三级医疗卫生机构共同遵循的诊疗方案。根据县乡特点，制定双向转诊制度和县乡一体化管理双向转诊实施办法。急性期治疗在县医院，稳定期转到乡镇卫生院，恢复期在村卫生室管理，促进形成分级诊疗就医秩序。

在试点地区现有支付方式改革政策基础上，项目鼓励试点地区采取门诊人头付费、住院按病种定额支付方式试点。同时，4个试点地区在医院既有信息系统上，开发项目适用的临床路径管理模块，方便医护人员操作使用与医疗质量监管。另外，青岛市黄岛区还实现了医疗保险机构与医疗机构之间结算的信息互通。

项目针对试点地区政策决策者、医疗机构管理者、医护人员、研究人员分别开展了培训班、讲座、临床指导、试点经验交流会及英国短期访问学习等能力建设活动。通过能力建设，提高政策决策者循证决策的意识和能力，提高医疗机构管理者管理能力。

医疗行为和费用均有变化

自2013年11月该项目在临床层面正式启动以来，4个试点地区全面开展了慢阻肺和脑卒中的防、治、康一体化整合医疗试点，取得了阶段性成效。

项目效果主要在预防、治疗和康复3个方面体现。预防方面，4个地区在国家基本公共卫生服务项目社区一级预防的基础上积极开展二级预防，主要措施包括慢阻肺患者疫苗接种、脑卒中筛查、脑卒中预防性用药，以及社区慢阻肺、脑卒中患者规范化管理等；治疗方面，4家试点医院在试点期间共收治试点病种住院患者10158名，其中完成临床路径管理患者5490名，临床路径管理率达54.05%；康复方面，试点地区在英国专家的康复治疗技术指导下，建立了一体化的康复网络，试点医院内部也成立独立的康复医疗科室。脑卒中患者早期康复介入的比例均达到90%以上；开展吞咽功能评估的比例达到95%以上。

县乡村医疗服务一体化管理框架

脑卒中一体化管理路径

在医疗服务行为变化上，通过对试点医院4类试点病种住院患者日清单数据分析结果发现，总体上强化了项目推荐的医疗服务的使用，保证了医疗质量。推荐使用的服务项目中，使用比例提高最明显的是脑卒中治疗中他汀类药物、抗血小板药物以及入院24小时内头颅影像学检查的使用，其中以TIA（短暂性脑缺血）患者治疗尤为显著。不推荐使用的吸氧、脱水剂药物的使用无显著变化，神经营养性药物的使用比例略有上升。

在医疗费用方面，总体上，试点医院4类试点病种住院费用过快增长趋势得到有效控制，患者自付比例降低，药费比例普遍降低、检查费用水平普遍下降。且通过试点地区临床路径实施，各地试点病种医疗费用变异程度普遍小于试点前。

改善体系总体运行效率

COPD一体化管理路径

通过试点可以发现，构建整合型医疗，应在分级诊疗框架内，构建以疾病为抓手的一体化诊疗路径，根据地方实际情况，辅以调动医务人员积极性为导向的支付方式和信息化支持措施，采取一揽子干预措施搭建医疗机构宏观管理和微观运行两方面的协作机制。

从微观层面，通过规范医务人员医疗行为，在统一医疗规则下，提供标准化的医疗服务，以确保医疗服务质量持续改进。从宏观层面，通过建立合理补偿机制和监管方式以及政府各部门间的联动机制，为改善和改变微观医疗行为，使其向着宏观管理期待的方向发展或转变营造制度环境，从点上突破引发公立医院补偿机制、分级诊疗等相关政策的调整与变革。

突出对慢性病“防、治、康”全程化管理，将最佳临床实践应用到患者管理流程中，赋予相应的支付方式改革、医疗机构间管理信息共享、医疗机构内监管新机制建立，以及地方实践能力提升相融合，以期达到“组合拳”的效力。

为使卫生资源和患者下沉至基层，盘活基层闲置资源，提高区域内卫生资源总体效率，改善医疗服务体系总体运行效率，需要财政部门继续加大对基层卫生机构基础设施、信息系统、人力资源等方面投入；医保部门改变医保经费管理理念，改革支付方式，在分级诊疗制度框架下，探索医联体内病种全程治疗定额打包支付，采取委托代理人制度，由医联体管理控制区域内病种全程医疗费用；卫生行政部门建立更为适宜的疾病全程治疗质量指标和各级医疗机构差异化的考核指标并进行监管，为分级诊疗制度下的一体化服务模式打下基础。