回盲肠及阑尾套入粘连带内嵌顿的影像学表现

董林森，谢艳玲，秦剑飞，张 月，史 进

1 病例资料

患者，男，18岁。自诉前日凌晨4时突感腹痛不适，以下腹为著，呈间歇性短痛，无恶心呕吐、无发热、寒战、无黄疸、腹泻、黑便等其他不适，就诊于当地卫生室，肌肉注射小莨菪碱，症状稍缓解。当日上午9时许再次出现腹痛不适，无恶心、发热、心慌、胸闷等不适，就诊于区级医院，诊断为“肠痉挛”，对症治疗，效果欠佳。来笔者所在医院急诊彩超检查考虑“肠系膜淋巴结炎”，给予对症治疗，效果欠佳；后来腹痛进行性加重，伴恶心、呕吐，痛苦病容；呕吐后腹痛不适可稍缓解。拟行手术治疗收治入院。体格检查：体温37.1℃，脉搏91次/min，呼吸19次/min，血压 137/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹平，未见胃肠型及蠕动型，下腹部压痛，无明显反跳痛，未见明显包块，肠鸣音弱。血液分析：WBC9.10×109/L，中性粒细胞（N）88.5%，RBC 5.26×1012/L，血红蛋白（HGB）161 g/L，血小板（PLT）268×109/L。 彩超检查：右下腹升结肠位置靠内，升结肠盲肠部分结构紊乱走形失常，疑向内上翻转，肠壁局限性增厚，压痛明显，其右上方可见0.3 cm粗带状斜断面回声横跨其上（图1），其下方旁边可见局限性液性暗区，范围1.5 cm×2.0 cm（图2）；邻近可见数个肿大的淋巴结，较大者为1.1 cm×0.5 cm。提示：（1）考虑右下腹粘连带形成；（2）升结肠盲肠肠管嵌入粘连带内？（3）右下腹局限性积液；（4）右下腹淋巴结肿大。术中所见：距回盲部约60 cm回肠对肠系膜端见一长为4.5 cm，宽基底憩室形成，憩室壁水肿，其远端与肠系膜根部形成带状粘连，呈“环”形致回盲部阑尾嵌顿入内，嵌顿段肠管水肿，散在瘀血，血运尚可；阑尾位于回盲外下位，大小约8.0 cm×0.9 cm，充血，略肿胀。最后诊断：（1）回盲肠阑尾套入粘连带内嵌顿；（2）回肠憩室；（3）阑尾炎。

图 1 右下腹部升结肠盲肠肠壁增厚声像图表现

图 2 右下腹肠管旁局限性积液声像图表现

2 讨论

腹部肠粘连临床并不少见，且多为后天性腹腔内手术、炎症、创伤、异物和出血等引起。回肠憩室肠管畸形并粘连带内嵌顿回盲肠及阑尾较为罕见，其肠管发育异常可能是粘连带形成的重要因素之一，腹腔脏器粘连所致的空隙是脏器疝入的常见病因［1］。粘连带形成后，如果存在小肠系膜过长、肠管活动度过大或腹腔内压力增高及其他刺激因素时，肠管就可疝入间隙导致粘连带型腹内疝［2］。临床表现为发病急、病情凶险、早期症状不典型，继续发展可形成肠梗阻，导致肠壁坏死、肠穿孔，后果严重［3］。超声检查可发现粘连带和肠管的大致走行方向及肠管壁的厚度，而这些异常往往就可能是病变的表现征象之一，而手术探查才是确诊的关键。该例为先天性发育异常引起粘连带导致的腹内疝，临床较罕见，其具有以下特点：（1）右下腹局部疼痛，时轻时重，可暂时缓解；（2）高频超声声像图清晰显示粘连带断面及升结肠盲肠管走行方向异常，同时可见其管壁增厚；（3）邻近可见局限性积液；（4）由于局部肠管声像图异常，可能位置较深，遗漏阑尾炎及回肠憩室，但回肠憩室超声诊断亦较困难。该病主要与盲肠炎、化脓性阑尾炎和克恩病等鉴别，女性患者还要与黄体囊肿破裂及宫外孕等疾病鉴别。超声检查遇到右下腹上述异常回声，要结合临床表现、实验室检查结果，考虑腹腔肠管套入粘连带内并嵌顿，即形成腹内疝的可能。