胸腹腔镜联合开胸手术治疗食管癌效果及对创伤应激指标的影响

乔 滨，张卫国，雷彩鹏

食管癌典型特征为进行性吞咽困难，早期根治性切除术是临床首选治疗方法，可一定程度改善患者预后［1］。传统开胸手术创伤较大，容易引起周围血管、神经以及心肺等重要器官损伤，围术期并发症较多，导致患者术后恢复困难，临床死亡率较高［2］。有研究显示，患者开胸术后肺功能下降大约20%，而创伤疼痛引起的应激反应常导致患者心肺功能损伤，严重时甚至诱发全身炎症反应综合征（systematic inflammatory response syndrome，SIRS）［3］。 因此，寻找有效方法减小手术创伤，提高手术效果一直是心胸外科关注热点和难点，笔者观察胸腹腔镜联合手术治疗食管癌的疗效以及对机体创伤应激指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月—2018年2月笔者所在医院择期进行手术治疗的食管癌患者106例，采用系统随机化法均分为两组，各53例。其中观察组男39例，女14例；年龄37～64岁，平均（52.71±9.46）岁。对照组男 35 例，女 18 例；年龄 38～65 岁，平均（53.12±9.73）岁。 两组年龄、性别以及肿瘤位置、分期、病理类型等均无显著性差异 （P＞0.05）。 纳入标准：（1）经 CT、胃镜等辅助检查确诊为食管癌；（2）TNM 分期为 T1N0M0～T3N1M0期；（3）年龄18～65 岁；（4）患者心肺功能可耐受手术；（5）患者及家属知情同意。排除标准：（1）伴周围脏器侵犯、颈部淋巴结或远处转移；（2）伴其他恶性肿瘤；（3）伴穿孔、大出血等急诊手术指征；（4）伴严重系统性疾病；（5）其他胸外科手术及麻醉禁忌证。

1.2 手术方法 两组患者均在复合麻醉下进行左颈、右胸及上腹三切口食管癌根治术和扩大纵隔淋巴结清扫术［4］。观察组采用胸腹腔镜手术，患者取半俯卧位，右上臂前抬，然后于右侧腋中线第7肋间作1 cm切口（为Trocar孔），建立CO2气腹（压力6～8 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），然后分别于肩胛线第8肋间和腋后线第3肋间作1 cm切口为操作孔。先打开纵隔胸膜探查胸腔，确认肿瘤位置后切除食管，再分离周围血管、神经，并一次离断，同时进行相应部位淋巴结清扫，操作过程中注意保护气管和胸导管，完成后分别于第7、8肋间放置引流管。然后患者转平卧位，清扫腹部淋巴结后制作管状胃，经后纵隔食管床提拉至颈部与食管断端进行端侧吻合，留置胃管和颈部引流管，最后腹部空肠造瘘并留置造瘘管。对照组患者相应进行传统开胸手术，两组术后均送回病房监护，病情危重者转ICU，给予抗感染等支持治疗，术后第2天经造瘘管注入流质食物，第7天开始尝试饮水，适应后缓慢过渡到流质饮食，当患者可进半流质饮食和平地行走时可准予出院。

1.3 观察指标 （1）手术相关指标。记录两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、拔管时间、引流量以及住院时间等。（2）创伤应激指标。抽取两组患者术前和术后第1天晨起空腹外周静脉血，采用血糖仪检测患者血糖（glucose，Glu）水平，采用放射免疫法检测两组患者血清C反应蛋白 （C－reactive protein，CRP）、皮质醇（corticosteroids，Cor）、生长激素（growth hormone，GH）和催乳素（prolactin，PRL）水平。（3）术后并发症。记录两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件。计数资料以（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确检验；计量资料以（x±s）表示，组间对比采用独立样本t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组术中出血量、拔管时间、胸腔引流量以及住院时间均明显少于对照组（P＜0.05），提示观察组患者手术创伤更小，术后康复速度更快。见表1。

2.2 两组手术前后创伤应激指标比较 术后两组患者 Glu、Cor、GH和 PRL水平均明显升高 （P＜0.05），两组相同时间点比较无明显差异（P＞0.05），提示两组患者术后均表现出明显创伤应激，且两组应激水平基本相同。见表2。

表2 两组手术前后创伤应激指标比较

2.3 两组术后主要并发症比较 两组术后并发症发生率分别为 26.42%和 47.17%（P＜0.05），其中较为常见者有吻合口漏、神经损伤和肺部感染。见表3。

3 讨论

食管癌是世界范围内常见的消化道恶性肿瘤，预后极差，全球每年约30万人因此死亡，在全球恶性肿瘤中仅次于胃癌［5］，我国是其高发地区之一，发病率达6.45%，多见于 40岁以上人群［6］。 食管癌具体病因现阶段尚未完全清楚，但生活饮食习惯作为主要危险因素已获得普遍认同，随着社会发展和生活环境改变，食管癌发病率正逐年升高［7］。手术切除一直是治疗食管癌最主要的方法，近年来，微创外科理论和技术发展迅速，用于食管癌治疗已取得一定效果，不仅手术质量与开胸手术相当，同时作为微创手术又具有创伤小、恢复快等优势，因此逐渐受到临床重视［8］。

比较两组手术相关指标发现，两组术中清扫淋巴结数目无明显差异，证明两种术式治疗效果相当，与胡红军等［9］研究结果一致。观察组术中出血量较少，表明胸腹腔镜手术对机体创伤更小；拔管时间、胸腔引流量以及住院时间减少则提示胸腹腔镜手术患者术后康复速度更快，在对食管癌治疗效果相同的基础上，胸腹腔镜手术的微创优势显得尤为重要。手术损伤无法避免机体应激反应，进而造成免疫抑制，不仅增加术后感染风险，还导致患者恢复速度减慢，治疗效果降低。该文中两组患者Glu、Cor、GH和PRL等创伤应激指标术后含量均显著升高，但两组之间无明显差异，提示两种手术方式引起的创伤应激水平相近，胸腹腔镜手术虽然能减小手术切口，但建立CO2气腹、术中对组织的牵拉以及食管切除、淋巴结清扫等操作均可引起机体强烈应激反应。胸腹腔镜手术可促进患者术后康复的另一重要原因是与开胸手术相比，患者术后并发症明显减少，这也是患者术后恢复速度更快的重要原因。其机制大致可以归纳为以下三个方面：（1）手术切口小，故而术后发生切口感染的机会更小；（2）不破坏胸廓完整性，对心肺器官的影响较小；（3）能将手术视野放大，因而能更清楚地观察食管周围解剖结构，操作精确度更高，可有效减少血管、神经以及胸导管等结果损伤。临床关于胸腹腔镜手术是否增加吻合口瘘发生尚无统一意见，该文中两组吻合口瘘发生率分别为7.55%和3.77%，差异无统计学意义，提示胸腹腔镜手术并不增加吻合口漏发生风险。该研究不足之处主要在于样本量较少；另外，没有随访患者远期生存率，因此无法证明两种手术方式远期治疗效果有无差异。

表3 两组术后主要并发症比较［例（%）］

综上所述，胸腹腔镜手术治疗食管癌手术效果和对机体创伤应激的影响与开胸手术相同，但前者术中出血量以及术后并发症更少，患者术后恢复速度更快，因而总体疗效更佳。