前方脑脊液空间分级对腰椎椎管狭窄症的临床评估价值

李 增

腰椎椎管狭窄症（straitness of lumbar vertebrae，SLV）临床多表现为间歇性跛行和（或）神经根、马尾神经压迫症状，由于影像学诊断缺乏统一的狭窄程度评价标准，从而增加了对于狭窄程度及临床症状评价的不一致性［1，2］。腰椎椎管狭窄症的诊断多根据临床症状及体征，结合影像学资料确定，影像学资料大多是对单一径线或面积的测量，然而由于缩放比例不同，门诊患者又多为携带胶片，从而导致难以精确测量，阻碍了医师之间的交流。2011年，Lee等［3］提出通过脑脊液前方空间来评估中央椎管狭窄的严重程度。研究发现［4］，腰椎椎管狭窄症好发于L3－4节段，故笔者通过分析L3－4节段前方脑脊液空间闭塞程度，探讨其对腰椎椎管狭窄症的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2015年11月—2017年9月在贵阳中医学院第一附属医院骨科收治的L3－4节段60例腰椎椎管狭窄症患者的临床资料，其中男23例， 女37例； 年龄39～89岁， 平均 （70.27±10.72）岁；病程 4～32 个月，平均（15.17±7.43）个月。根据前方脑脊液空间闭塞分级，由于没有0级患者，故分为3组：1级19例；2级16例；3级共计25例。 纳入标准：（1）L3－4单节段椎管狭窄患者；（2）核磁共振（MRI）检查确诊为中央椎管狭窄。排除标准：（1）蛛网膜炎、下肢血管病变患者；（2）腰椎间盘突出继发椎管狭窄患者；（3）合并有腰椎手术史、外伤、强直性脊柱炎、病理性骨折等的患者。

1.2 方法 使用1.5T核磁共振扫描设备（SIEMENS公司，德国）对研究对象的腰椎进行磁共振扫描。扫描包括T1和T2加权序列。选取L3－4节段MRI横断面T2WI图像，导入surgimap软件测量横断面前方脑脊液空间闭塞程度，最小硬膜囊面积，依据Lee等［3］将前方脑脊液空间闭塞程度分为4级（图1）。读片者组间和组内一致性检验采用Kappa值评估。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件，对读片者组间和组内一致性检验采用Kappa检验。对3组的最小硬膜囊面积和JOA评分进行单因素方差分析，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图 1 前方脑脊液空间闭塞程度分级T 2WI图像

2 结果

经观测者内与观测者间的一致性统计，两位骨科医师观测者间Kappa值为0.898，见图2，各组间最小硬膜囊面积和JOA评分差异均具有统计学意义，见表1。

图2 两位骨科医师对不同分级的判断

表1 不同分级的最小硬膜囊面积和JOA评分比较

3 讨论

腰椎椎管狭窄症的诊断主要依靠临床症状体征和影像学改变［5］。MRI因具有对软组织分辨率高、无创性等特点，逐渐成为诊断腰椎椎管狭窄症的重要手段［6］。椎间盘变性是引起椎管狭窄的主要病因，因此该研究选择 L3－4椎间盘层面进行研究，临床应用价值大。Schonstorm等［7］提出的硬膜囊横截面面积评估椎管狭窄程度，该方法虽然精确有效，但没有考虑硬膜囊和骨性椎管之间的硬膜外脂肪。由于腰椎椎管狭窄症发病原因复杂、临床症状多变等原因，单凭硬膜囊面积做出诊疗评价的方法欠完善［8］。2011年，Lee等［3］提出通过脑脊液前方空间的大小来观察中央椎管狭窄的严重程度，研究证实前方空间闭塞程度与椎管狭窄患者的硬膜囊前后径、硬膜囊面积存在不同程度的相关性。尤其在L3－4和L4－5水平，无论是硬膜囊的前后径还是面积，各个分级之间均存在显著性差异。因此Lee等［3］认为直接地观察前方空间的闭塞程度即可客观反映椎管狭窄的严重程度。

该研究采用Kappa检验评估前方脑脊液空间闭塞分级的观测者一致性，Kappa系数＞0.8，即可认为一致性非常好。该研究中观测者间具有良好一致性（Kappa值=0.898）。说明前方脑脊液空间闭塞分级具有较好的稳定性，可以作为临床评估腰椎椎管狭窄症分级的依据。