围孕期体重管理对产后盆底功能影响的研究

李 霞，吴俊妍

(江苏省张家港市妇幼保健所，江苏 张家港 215600)

女性盆底功能障碍(female pelvic floor dysfunction，FPFD)是一种妇科常见疾病，并且发病率逐年增高[1]，是女性妊娠及产后的并发症，包括性功能障碍、盆腔器官脱垂、压力性尿失禁等，严重降低了妇女的生活质量[2]。大量文献表明，妊娠和分娩是FPFD发病明显的病因[3-4]，但大部分研究均关注的是不同分娩方式对产妇盆底功能的影响[5-6]。本文主要研究孕产妇围孕期体重变化及新生儿出生体重对盆底功能的影响。

1资料与方法

1.1资料来源

2015年6月至2016年9月在张家港妇幼保健所产后门诊4 531例产妇于产后42～56天进行产后体检，选取其中1 035例初产剖宫产产妇，产妇恶露已净，认知能力正常，对其进行问卷调查及盆底功能筛查。根据孕前一年内平均体质指数(BMI)分为两组：孕前BMI<24kg/m2为A1组，孕前BMI≥24kg/m2为A2组；根据孕期增重分为两组：孕期增重<15kg为B1组，孕期增重≥15kg为B2组(本实验研究对象孕期平均增重为15kg)；根据产后42～56天体检时BMI分为两组：产后BMI<24kg/m2为C1组，产后BMI≥24kg/m2为C2组；根据新生儿出生体重分为两组：新生儿出生体重<4 000g为D1组，新生儿出生体重≥4 000g为D2组。BMI=体重(kg)/[身高(m)]2。

1.2方法

由统一培训合格的妇产科医生与产后42～56天产妇充分沟通，在知情同意的情况下进行病史询问、体格检查及盆底肌肉功能评估。评估前，医生与产妇进行充分沟通，解除产妇思想顾虑，产妇排空膀胱后，取膀胱截石位，并进行阴道指检，教会产妇正确收缩盆底肌肉，同时放松腹部或臀部肌肉。

盆底肌力测定：参照王晓光等2009年编写的《中国妇女盆底功能障碍防治项目培训教材》，盆底肌肉纤维分为Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维。盆底肌力选用广州杉山公司提供的法国产PHENIX USB 2盆底功能五大常规检查仪检测。Ⅰ类肌纤维肌力：患者收缩盆底肌肉Ⅰ类肌纤维，收缩曲线达到测试模块40%的高度，持续收缩0秒为0级，持续收缩1秒为Ⅰ级，持续收缩2秒为Ⅱ级，持续收缩3秒为Ⅲ级，持续收缩4秒为Ⅳ级，持续收缩5秒或大于5秒为Ⅴ级；Ⅱ类肌纤维肌力：患者收缩盆底肌肉Ⅱ类肌纤维，收缩曲线达到测试模块70%～90%的高度，持续0次为0级，持续1次为Ⅰ级，持续2次为Ⅱ级，持续3次为Ⅲ级，持续4次为Ⅳ级，持续5次或大于5次为Ⅴ级。肌力≥Ⅲ级为基本正常，肌力<Ⅲ级为肌力低下。

盆腔器官脱垂评估方法：对产后42～56天的产妇，运用盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q)，分别对阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁的两个解剖点及生殖孔长度、会阴体长度(见表1)，用“3×3格表”记录具体数据。根据POP-Q评分定量描述盆腔器官脱垂程度，分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度(见表2)。(POP指由于盆底支持组织缺损或松弛而引起的盆腔脏器脱离正常的解剖位置。)

表1 盆腔器官脱垂评估指示点(POP-Q)

表2盆腔器官脱垂分度(POP-Q分类法)

Table 2 Grading of pelvic organ prolapse (POP-Q)

1.3统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1产妇盆底肌肌力情况

对产后42～56天产妇分别检测盆底肌肉Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维的肌力，具体结果如下。

2.1.1产妇Ⅰ类肌纤维肌力情况

由表3可见，孕期增重B1组Ⅰ类肌纤维肌力低下发生率为61.0%，B2组为69.0%，差异有统计学意义(χ2=7.283，P=0.007)；产后BMI C1组Ⅰ类肌纤维肌力低下发生率为61.9%，C2组为71.9%，差异有统计学意义(χ2=10.135，P=0.001)；孕前BMI A1组Ⅰ类肌纤维肌力低下发生率为65.0%，A2组为70.5%，差异无统计学意义(χ2=0.767，P=0.381)；新生儿出生体重D1组Ⅰ类肌纤维肌力低下发生率为64.7%，D2组为69.4%，差异无统计学意义(χ2=1.136，P=0.286)。

表3 产妇Ⅰ类肌纤维肌力情况比较[n(%)]

2.1.2产妇Ⅱ类肌纤维肌力情况

由表4可见，孕期增重 B1组Ⅱ类肌纤维肌力低下发生率为60.5%，B2组为68.1%，差异有统计学意义(χ2=6.397，P=0.011)；产后BMI C1组Ⅱ类肌纤维肌力低下发生率为61.5%，C2组为70.7%，差异有统计学意义(χ2=8.686，P=0.003)；孕前BMI A1组Ⅱ类肌纤维肌力低下发生率为64.3%，A2组为70.5%，差异无统计学意义(χ2=0.972，P=0.324)；新生儿出生体重D1组Ⅱ类肌纤维肌力低下发生率为63.9%，D2组为69.4%，差异无统计学意义(χ2=1.529，P=0.216)。

表4 产妇Ⅱ类肌纤维肌力情况比较[n(%)]

2.2产妇盆腔器官脱垂POP-Q评分情况

对产后42～56天产妇运用POP-Q进行阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂、子宫脱垂的评分，具体结果如下。

2.2.1产妇阴道前壁脱垂POP-Q评分情况

本研究所有产妇阴道前壁脱垂POP-Q评分结果范围为0～Ⅲ度，分成0～Ⅰ度和Ⅱ～Ⅲ度两个等级进行结果统计分析。由表5可见，孕前BMI组、孕期增重组和新生儿出生体重组阴道前壁POP-Q分度情况比较均有统计学差异(均P<0.05)，产后BMI组比较无统计学差异(P>0.05)。

表5 四组产妇阴道前壁脱垂POP-Q分度情况比较[n(%]

2.2.2产妇阴道后壁脱垂POP-Q评分情况

本研究所有产妇阴道后壁脱垂POP-Q评分结果范围为0～Ⅰ度，分成0度和Ⅰ度两个等级进行结果统计分析。由表6可见，四组产妇阴道后壁脱垂POP-Q分度情况比较均无统计学差异(均P>0.05)，且总体阴道后壁脱垂POP-Q分度情况良好。

表6 产妇阴道后壁脱垂POP-Q分度情况比较[n(%)]

2.3子宫脱垂POP-Q评分情况

本研究所有产妇子宫脱垂POP-Q评分结果范围为0～Ⅰ度，分成0度和Ⅰ度两个等级进行结果统计分析。由表7可见，四组产妇子宫脱垂POP-Q分度情况均有统计学差异(均P<0.05)。

表7 四组产妇子宫脱垂POP-Q分度情况比较[n(%)]

3结论

3.1妊娠和分娩对盆底组织的影响

女性骨盆底由多层肌肉和筋膜构成，它封闭骨盆出口，主要作用为承托并保持盆腔脏器于正常的位置。妊娠过程中，随着子宫重量增加、激素水平变化[7]、胎先露部对盆底组织的压迫等[8]均会造成盆底组织松弛；在分娩过程中，盆底肌肉、韧带、筋膜的机械损伤[8]，盆底神经受压迫和过度牵拉导致神经功能受损，破坏了盆底肌、膀胱颈及尿道支撑结构，导致阴道、子宫脱垂及尿失禁[9]，盆底去神经、缺血-再灌注、缺陷软组织重建等均是产后盆底功能障碍性疾病发生的关键因素[10]。阴道分娩对产后早期盆底肌的损伤程度更大，选择性剖宫产对盆底肌损伤相对较小[11]，对产妇实施剖宫产可有效降低POP发生率，提高产妇平均肌力评分[12]，选择初产剖宫产产妇作为研究对象，尽可能地减少了分娩过程对盆底功能的损伤，间接反映了妊娠期相关因素对盆底功能的影响。

妊娠期间，孕妇体重增加包括胎儿、胎盘、羊水、子宫、乳房、血液、组织间液及脂肪沉积等。妊娠期孕妇腹部向前向下突起，腹腔压力和盆腔脏器的重力作用点前移，直接指向盆底支持组织，再加上子宫体积和重量的逐渐增加，子宫在盆腔内的位置渐渐变垂直，到孕晚期子宫几乎变成了一个垂直器官，越来越大的压力直接施加于盆底肌肉，此压力引起盆底肌肉收缩的力度和时间代偿性增加，而这种长时间超负荷的刺激，导致肌组织缺血、变性、萎缩，盆底肌肉收缩由代偿变为失代偿，从而出现盆底功能障性疾病。

3.2产妇盆底肌力情况的比较

本研究通过对四组产妇Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维肌力情况研究发现：孕期体重增长过多、产妇超重均为导致产后盆底肌力低下的高危因素；孕前BMI组和新生儿出生体重组在本次研究中对盆底肌力的影响无统计学差异，考虑孕前超重及新生儿体重超重组的样本量偏少，故仍需进一步加大样本量的收集来确定其是否有相关性；但孕前体重超重及新生儿出生体重超重组盆底肌力低下的发病率相比正常组均偏高，一方面提示孕前肥胖及新生儿体重过大对盆底肌力存在不良影响，另一方面提示即使孕前肥胖，妊娠期严格管理体重增长，对产后的盆底肌力有保护作用。

3.3产妇盆腔器官脱垂POP-Q评分情况比较

通过对四组产妇盆腔器官脱垂POP-Q评分情况研究发现：妊娠过程对阴道后壁脱垂、子宫脱垂、阴道前壁脱垂的影响依次增大；四组产妇阴道前壁脱垂POP-Q评分结果范围为0～Ⅲ度，说明妊娠过程对阴道前壁脱垂影响比较大，而阴道前壁的功能状态与压力性尿失禁有一定的关联，孕前BMI组、孕期增重组和新生儿出生体重组阴道前壁POP-Q分度情况结果有统计学差异，说明孕前超重、孕期体重增长过多、胎儿体重过大均为阴道前壁脱垂的高危因素，产后BMI组无统计学差异，考虑部分产妇产褥期高脂饮食、长时间卧床、缺少活动，导致产褥期短期内体重增长过多有关，还未对盆底肌肉产生质的影响；阴道分娩后，阴道周围的支持组织受到极度的牵拉、扩张，极易发生损伤，引起分娩后盆底组织松弛，盆腔器官脱垂，因本实验研究对象为剖宫产的产妇，避免了分娩对盆底组织的直接损伤这一因素，因此，四组产妇子宫脱垂、阴道后壁脱垂POP-Q评分均为0～Ⅰ度，且POP-Q评分Ⅰ度比率不高。

综上所述，分娩是对盆底肌肉损伤的公认因素，而孕前适当控制体重、孕期控制体重的合理增加，可以改善妊娠对产妇盆底功能的影响，肥胖的孕妇更应加强孕期的体重管理。同时也提示产科医生，对于孕前肥胖的女性及孕期体重增加过多的孕妇，可在孕前及孕期进行有效的盆底功能锻炼的指导，以降低产后盆底功能障碍性疾病的发生。