Bakri子宫填塞球囊导管在剖宫产术产后出血患者中的应用效果

柏智 龙大坚 池浩 杨茗 陈敏红 刘转琴 何雅婷 纪艳洁

[摘要]目的 Bakri子宫填塞球囊导管在预防产后出血中的应用。方法 选取我院2015年1月～2018年1月收治的152例剖宫产产后出血患者，随机分为对照组和研究组，每组各76例。对照组给予常规按摩子宫、促宫缩治疗及局部缝扎止血，研究组在对照组的基础上增加Bakri子宫填塞球囊导管干预，观察两组产后24 h出血量、术前、术后血红蛋白的变化、住院时间、住院费用、恶露持续时间、子宫切除率。结果 研究组产后24 h出血量、血红蛋白少于对照组，住院时间、恶露持续时间短于对照组住院费用明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组的子宫切除率（0.0%）低于对照组（0.3%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 Bakri子宫填塞球囊导管可用于预防产后出血，方法简单、止血迅速，可以应用于临床。

[关键词]Bakri子宫填塞球囊导管；剖宫产术；产后出血；应用效果

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）6（b）-0103-04

Application effect of Bakri uterine tamponade with balloon catheter in treatment of postpartum hemorrhage after cesarean section

BAI Zhi LONG Da-jian CHI Hao YANG Ming CHEN Min-hong LIU Zhuan-qin HE Ya-ting JI Yan-jie▲

Department of Obstetrics，Tangxia Hospital of Dongguan City，Guangdong Province，Dongguan 523721，China

[Abstract]Objective To explore the application of Bakri uterine tamponade with balloon catheter in prevention of postpartum hemorrhage.Methods All of 152 patients suffered from postpartum hemorrhage after cesarean section admitted into our hospital from January 2015 to January 2018 were randomly divided into control group and study group，76 cases in each group.In the control group，conventional basic uterine contraction therapy and local suturing for bleeding were used，while in the study group，Bakri uterine tamponade with balloon catheter intervention on the basis of the control group was added.The post-natal 24-hour bleeding，preoperative and postoperative hemoglobin changes，hospital stay，hospital costs，lochia duration，and hysterectomy rate in both groups were observed.Results In the study group，the post-natal 24-hour blood loss，hemoglobin change was lesser than that in the control group，hospital stay，and duration of lochia were shcrter than that in the control group，hospitalization cost was significantly lower than those in the control group with statistical significance（P<0.05）.The hysterectomy rate was 0.0% in the study group，lesser than that in the control group accounting for 0.3% with a significant difference（P<0.05）.Conclusion The Bakri uterine tamponade with balloon catheter can be used to prevent postpartum hemorrhage.The method is simple and obtain a rapid hemostasis，which can be used in clinic.

[Key words]Bakri uterine tamponade with balloon catheter；Caesarean section；Postpartum hemorrhage；Application effect

產后出血指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml，剖宫产时超过1000 ml，居我国产妇死亡原因首位[1]。产后出血一直是产科医生绕不过去的永恒话题，往往来势凶猛，但任何事情都有因果关系，没有无缘无故的出血，都是有预兆的，只要我们抓住时机，提前预防，则可避免。寻求一种便捷、迅速的止血方法是产科医生追寻的目标，通过回顾性分析将Bakri子宫填塞球囊导管应用于预防产后出血，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取广东省东莞市塘厦医院2015年1月～2018年1月收治的152例剖宫产产后出血患者，随机将其分成对照组和研究组，每组各76例。纳入标准：子宫下段出血踊跃者列入研究组。排除标准：子宫畸形、不对称或子宫腺肌症出血者不被列入。患者年龄≥35岁69例（占45.4%），瘢痕子宫88例（占57.9%），前置胎盘70例（占46.0%），轻度贫血55例（占36.0%），妊娠期糖尿病48例（占32.0%），羊水过多38例（占25.0%），巨大儿16例（占11.0%），妊娠期高血压疾病16例（占11%），胎盘早剥9例（占6%），双胎妊娠8例（占5.3%）。对照组年龄23～42岁，平均（36.5±3.3）岁；分娩孕龄35～41周，平均（37.3±2.0）周；既往分娩次数2～4 次，平均（2.6±1.5）次；既往剖宫产次数1～2 次，平均（1.8±1.6）。研究组年龄25～45岁，平均（38.8±2.1）岁；分娩孕龄41周，平均（38.2±2.3）周；既往分娩次数2～6次，平均（2.9±1.6）次；既往剖宫产次数1～3次，平均（2.0±1.3）。两组的年龄、分娩孕龄、既往分娩次数、既往剖宫产次数比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。出血量评判标准：胎儿娩出后2 h内出血量≥400 ml，经过对症处理如子宫按摩、促子宫收缩药物应用无效等。本研究经医院医学伦理委员会批准，参与研究者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1对照组 给予常规按摩子宫、应用促宫缩药物，如卡前列素氨丁三醇（常州四药制药有限公司，批次201502121）、卡前列素氨丁三醇注射液（美国辉瑞制药有限公司，批次H20120388）、马来酸麦角新碱注射液（南京新百特药业有限公司，批次20170303）等，局部进行多点缝扎止血。

1.2.2研究组 对照组基础上给予Bakri子宫填塞球囊导管干预，Bakri子宫填塞球囊导管（bakri surgical obstetric silicone，美国COOK公司），以下简称Bakri球囊，它是一个长约58 cm可膨胀的双腔硅胶球囊导管，其中有两个管道，一个为注水管管道，另一个为宫腔血液引流管管道。放置方法：如果胎儿娩出后2 h内子宫出血超过400 ml，则术者经剖宫产手术切口放置Bakri球囊主体，（此时将导管三通阀门取下）由助手在手术台下将球囊导管从阴道中拉出（再将导管三通阀门归位拧紧），然后先向管内注入生理盐水100 ml，使球囊膨胀，术者进行子宫缝合，（此时注意小心缝合，勿扎破球囊），门关闭，引流管处连接引流袋。阴道内常规填塞无菌纱块，注意一定要塞紧，防止球囊脱落。24 h后将球囊及阴道内纱块完整取出。

1.3观察指标

估计出血量一般应用以下方法：称重法、容积法、面积法、休克指数法等。一般以休克指数（shock index，SI）法较准确：休克指数=脉率/收缩压（mmHg），SI=0.5为正常；SI=1为轻度休克；SI=1～1.5为轻度休克，失血量为全身血容量的20%～30%；SI=1.5～2为中度休克，失血量为全身血容量的30%～50%；SI>2为重度休克，失血量约为全身血容量的50%以上。产后出血诊断标准：胎儿娩出后2 h时内出血量≥400 ml，剖宫产时出血量≥1000 ml为产后出血[2]。

1.4统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术情况的比较

研究组放置球囊导管后手术时间、产后24 h、住院时间短于对照组，出血量少于对照组，住院费用明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组中5例患者因持续阴道出血，生命体征出现异常，无法保留子宫行子宫次全切除术。研究组中无1例子宫切除，24 h后取出Bakri球囊后，无1例再发出血（表1）。

2.2两组产褥期随访

研究组术后未发现发热症状，均住院7～9 d痊愈出院。术后28、42 d分别返院复查B超，见子宫复旧良好，宫内无组织物残留，没有发生产褥感染征象。对照组恶露持续时间平均时间为7～10周，明显长于研究组，最长时间达到12周。

2.3研究组不良反应发生情况

患者使用Bakri球囊均有轻微腹胀，可耐受，取出球囊后症状自行缓解，无需特殊处理。

3讨论

3.1危险因素的识别

随着国家“二孩政策”的全面开放，产科疾病谱也随之发生着变化。①高龄孕妇增多：本研究中年龄≥35岁者69例（占45.4%）。高龄孕妇子宫肌纤维弹性差，组织糟脆，影响子宫收缩而引起产后出血。有文献报道高龄产妇产后出血的发生率是年轻产妇的5.5倍[3]。②瘢痕子宫孕妇增加：近2年瘢痕子宫孕妇明显增加，呈现逐年上升趋势。瘢痕子宫的比例由2000年的6.7%上升到2009年的12.5%[4]，本研究瘢痕子宫88例（占57.9%），已经超过总产妇的一半。瘢痕子宫同样会引起肌纤维收缩差是造成产后出血的又一诱因。③前置胎盘孕妇增加：随着分娩次數增加，胎盘因素导致的产后出血明显增加，胎盘粘连、各种类型的前置胎盘此起彼伏，尤其是凶险性前置胎盘已不再是麟角凤毛，胎盘娩出后，子宫下段肌肉组织菲薄收缩力差，无法将胎盘剥离面的血窦压缩闭合，可以发生汹涌的产后大出血[5]，本研究中前置胎盘70例（占46.0%），对照组中有3例患者因完全性前置胎盘出血多而切除子宫，研究组中没有1例子宫切除，治疗效果优于对照组。④随着辅助生育技术的发展，双胎妊娠逐年增长，产后出血发生率逐年增加，往往因子宫张力过大引起宫缩乏力造成产后出血。我国产后出血发生率在2%～11%间，其中宫缩乏力占90%[6]，本研究中双胎妊娠8例（占5.3%）。⑤还有如羊水过多、妊娠期糖尿病、巨大儿、贫血等都是产后出血的高危因素。

3.2早诊断、早治疗

产科急救的成败关键在于对患者病情恶化前早期识别，需要迅速做出有效处理，如果抓住这段黄金时间，则可避免危重症的发生，而达到降低孕产妇死亡的目的[7]。控制产后出血的方法很多，球囊填塞被认为是目前创伤性最小且最快速的止血方法。在准备放置球囊前要充分进行评估，对具有如上所述高危因素产妇可能会出现产后出血，术前要备血、备缩宫药物、备电刀、备止血带、术前采取小膀胱截石位（双腿外展约30°，利于台下助手注水）。

3.3 Bakri球囊的优势

Bakri球囊可产生宫腔内外平衡的静水压，作用柔和、无创，观察方便，操作简单，可在5～10 min内完成[8]。主要止血机制为压迫和填塞[9-11]。①胎盘剥离后，大量静脉窦开放引发产后出血，置入Bakri 球囊并注液，球囊对子宫内壁向宫外产生静水压，此压力高于宫内动脉压，发挥压迫止血作用，且可激活人体自身凝血功能，促使局部血栓形成，共同达到止血作用。②球囊置入对子宫中下段产生一定压力，压迫子宫动脉，降低子宫动脉血流量，宫内动脉血流量降低，一方面可启动自身凝血功能，达到止血作用；另一方面可促使前列腺素、凝血因子等物质分泌，利于血小板局部聚集，促进子宫收缩，达到压迫和填塞宫内静脉窦及子宫剥离面堵塞作用。③Bakri球囊为双腔管设计，子宫收缩对Bakri球囊產生一定压力，外接容量袋可对宫内压力进行监测，如压力增高，可适当放液，避免子宫破裂、瘢痕子宫薄弱区撕裂等。作为止血不失为一种迅速的止血手段之一。对照组中仅采取基础治疗，大多数患者出现止血不彻底、再发出血、反复出血、手术耗时长、术后易发生感染、术后恢复慢等情况，研究组中无1例取出球囊后再出血，产后也未因压迫止血造成产褥期异常，效果优于对照组。

3.4注意事项

3.4.1球囊脱落 产妇宫颈口松弛，容易发生球囊脱落，针对这种情况可采取两种方法：①放置球囊后，阴道内立即填塞纱块向上顶住球囊，注意一定要用大纱块塞紧，防止球囊脱落；②采取宫颈环扎术，将宫颈“U”缝扎，在取出球囊导管同时拆除缝线。

3.4.2注水量 开始注水约100 ml，使球囊有一定张力，后行缝合子宫切口，注意既不能扎破球囊，又要把子宫缝合完整，防止出血；注水量视手术中出血量、子宫大小、分娩孕龄、子宫下段延展度来决定，不能太多，张力太大，反而影响子宫收缩，也不能太少，起不到压迫作用。

3.4.3注水时机 要防患于未然，根据出血速度、出血量来决定，提早放置球囊，一般建议出血>400 ml即考虑放置球囊。

3.4.4球囊撤囊出血 要警惕球囊撤囊出血，Bakri囊撤出血原因[12-14]：①撤囊后宫内压力降低，子宫动脉血流流速未缓解，局部血小板聚集量不足以达到止血作用。②球囊对子宫下段压迫作用减除，静脉窦及子宫剥离创面血压迅速增高，冲破血小板封堵再次出血。放置球囊过程中及放置后均要加强宫缩，可用、卡前列素氨丁三醇、卡前列素氨丁三醇注射液、麦角新碱等促子宫收缩药物，使子宫内外达到外挤内压的水平衡，在拔出球囊前也要用促宫缩药物。

3.4.5注意观察生命体征 球囊放置后必须要严密监测生命体征的变化，尤其是放置球囊2 h内，要注意子宫底高度、子宫收缩情况，球囊的放置也不是万无一失的，放置球囊后要在子宫底部划线，标注宫底高度，以便观察病情，另外要注意引流量，防止血块堵塞引流管，积血存留在宫腔内，必要时注射器冲洗引流管或者及时更换引流管[15-17]。

综上所述，Bakri子宫填塞球囊导管在预防产后出血方面，有一定的优势，可做到迅速、无创、简单方便，可以避免子宫切除，建议作为预防产后出血的防治性治疗，值得临床应用。

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（收稿日期：2018-03-14 本文編辑：崔建中）