高龄妇女再生育能力的孕前评估及干预措施

李晓梅

[摘要]随着“全面二孩”生育政策的开放，我国准备生育二胎的群体近年来快速增大，其中大部分为高龄妇女。高龄妇女由于体内卵泡数量减少以及卵子质量下降，导致妇女的生育能力降低。此外，妊娠糖尿病及妊娠高血压等常见妊娠疾病也进一步增加了高龄妇女的妊娠风险，因此，对高龄妇女孕前进行详细的再生能力的孕前评估，并根据妇女的孕前评估情况选择个性化的干预措施对增加高龄妇女的妊娠机会极为重要。为探讨高龄妇女再生能力的孕前评估以及干预措施，本研究对影响高龄妇女生育的因素进行分析，采用多种辅助性检查以及问卷调查形式对高龄妇女进行再生育能力的多项指标的孕前综合评估，并针对评估存在的问题以及风险采取相应的孕前干预措施，帮助高龄妇女成功妊娠。

[关键词]高龄妇女；孕前评估；不孕症；生育风险；辅助生育技术

[中图分类号] R715.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）6（b）-0029-04

Pre-pregnancy assessment and intervention measures for the reproductive ability of elderly women

LI Xiao-mei

Department of Obstetrics，Maternal and Child Health-Care Centre of Gaozhou City，Guangdong Province，Gaozhou 525200，China

[Abstract]With the universal two-child policy carrying out，the group preparing to give birth to a second baby is enlarging rapidly，most of which are elderly women.These elderly women are always confronted with the decrease in the number of follicles and the quality of ova，resulting in the damage to fertility.In addition，some gestational deceases such as gestational diabetes and hypertension further increase the risk of pregancy，therefore，it was significant to have a detailed assessment inadvanced for the elderly women.In order to evaluate the reproductive capacity of elderly women and take corresponding intervention measures，the factors that affect the fertility of elder women were discussed.A variety of auxiliary examinations and questionnaires were used to carry out a comprehensive assessment of the reproductive ability of the elderly women before pregnancy，and the corresponding intervention measures were taken to solve the problems in the evaluation and the risk.Finally，the purpose of helping the elderly women to succeed in pregnancy was achieved.

[Key words]Elderly women；Pre-pregnancy assessment；Infertility；Birth risk；Assisted reproductive technology

隨着我国“全面二孩”生育政策的开放，准备生育二胎的群体近年来快速增大，原国家卫生计生委的相关数据显示，截至2015年9月，我国有176万对夫妇提出了生育二孩的申请[1]。据数据预计，在将来的5年之内，将出现出生人口突破2000万人的年份[2]。相关数据显示，在申请二孩的女性群体中，其中大部分为高龄妇女[3]。高龄妇女是指年龄在35周岁以上的妇女，许多研究均指出，年龄在35周岁以上的妇女由于其生育能力的降低，在备孕以及妊娠期间发生的不孕以及自然流产的风险较大，且随着年龄的增长，风险也明显增长。相关流行病学分析结果显示[4]，在年龄为35周岁的妇女中，不孕发生概率<20%，而在40、45周岁的女性中，其不孕的发生概率为40%、50%。此外，随着怀孕母亲年龄的增长，新生儿发生唐氏综合征、染色体疾病等先天性疾病的风险也会进一步增加。因此，在“全面二孩”时代对于高龄妇女怀孕应予以更多的重视，必须做好高龄妇女的孕前评估以及采取相应的干预措施，提高高龄妇女的妊娠机会以及保障其妊娠安全[5]。本研究对高龄妇女的生育能力进行孕前评估，探讨影响其生育能力的因素，从而制订相应的个性化的干预措施，为提高高龄妇女妊娠机会提供更多的理论依据。

1高龄妇女生育能力下降的原因

高龄妇女生育能力降低的主要原因为女性卵巢的卵泡数量减少以及卵子质量出现下降。女性的生育能力会随着年龄的增长而逐渐下降，特别是在女性30周岁以后生育能力下降程度明显[6]，其主要原因是女性卵巢的卵泡数量减少以及卵子质量出现下降。处于育龄期女性的卵巢储备功能会随着年龄的增长而逐渐降低，原始卵泡会以1000个/月的速度减少，并且当妇女年龄达到35周岁以后，卵巢卵泡减少的速度会逐渐加快，直到妇女年龄到达更年期时，卵巢内卵泡的剩余数量已经在1000个以下[7]。此外，随着女性年龄的增长，其卵巢内卵母细胞发生减数分裂不分离的情况增加，从而导致出现非整倍体胚胎的概率也增加，进而降低高龄妇女的卵子质量并增加其流产率[8]。

高龄除了会导致妇女自身卵巢的卵泡数量减少以及卵子质量下降外，还会对妇女子宫内膜的功能以及正常的生长发育造成影响。除受到卵巢激素的作用发生变化外，子宫内膜的功能以及形态会随着女性年龄的增长而发生一系列的变化[9]。随着妇女年龄的增大，其子宫内膜会出现蜕膜化内膜容积减少、内膜细胞雌孕激素受体减少、胶原含量增加以及子宫血流量减少等系列变化。此外，妇女年龄的增长会导致一系列妇科疾病如子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜息肉以及子宫内膜异位症等疾病的发生率增加，以上疾病均会对妇女的妊娠造成严重影响，增加了妊娠妇女的流产率[10]。有研究结果显示，随着年龄的增长，胚胎在高龄妇女子宫内膜的种植率也会明显降低[11]，但是接受捐赠的卵子着床率以及妊娠率却未见明显降低，提示卵子因素是影响生殖力的主要影响因素[12]。

2高龄妇女生育能力的孕前综合评估

为保障高龄孕妇的妊娠安全以及妊娠成功率，必须在孕前进行包括心理、病史、体格以及生育功能的全面总结评估。

2.1高龄妇女孕前心理状态评估

由于高龄妇女在妊娠过程中会面临更多的风险，因此其在妊娠期间会比年轻孕妇承受更大的心理压力以及精神负担。相关研究显示，孕前心理压力大的高龄妇女在妊娠期间产生抑郁症的概率会显著升高[13]，研究同时也显示，在孕前6个月内，孕前心理压力是影响新生儿死亡的独立危险因素，因此，对于孕前高龄孕妇的心理状态应给予足够的重视以及引导[14-15]。

2.1.1高龄孕妇的心理特征 来源于生理以及社会两方面的因素是造成高龄妇女孕前心理压力的主要原因。高龄妇女在妊娠期间会承受不孕症、胎儿染色体异常、死胎、早产、胎儿发育异常等的妊娠风险，这些都会给孕妇在生理上带来巨大的心理压力。此外，高龄孕妇多数为在职的职场女性，怀孕会对孕妇的职业晋升以及家庭的和睦关系带来一定影响，这也是造成高龄孕妇孕前压力的一大原因[16]。

2.1.2高龄孕妇心理状态的评估方法 针对孕妇孕前可能出现的多疑、多虑、焦虑、烦躁以及抑郁等表现，可以采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对孕妇的心理状态进行评分。

2.2高龄妇女的病史以及体格评估

女性在孕前处在不良身体健康状态以及患有慢性疾病时均会增加孕妇的妊娠风险，这不仅威胁孕妇的生命健康甚至会导致胎儿出现出生缺陷以及其他的不良妊娠結局发生，因此，在孕前对于孕妇的既往病史、家族史以及体格检查均需要进行详细的评估分析。

2.2.1高龄妇女的家族史以及既往史 ①家族史：通过遗传咨询了解夫妻双方家族中是否有某种遗传疾病，并对该遗传疾病的再发风险进行评估以及采取相应的应对措施。②生育史：详细了解高龄孕妇既往是否有早产史、复发性流产史、畸形胎儿史、死胎史等不良生育史，明确导致既往复发性流产史的致病因素。同时对既往具有两次以上早产史以及流产史的高龄孕妇的宫颈功能进行评估，评估其是否存在宫颈功能不全，这有利于提前做好孕妇孕期的干预措施。③手术史：详细了解患者既往是否曾行腹部手术，所行腹部手术的手术类型。对于可能发生胎盘植入、前置胎盘的既往曾多次进行剖宫产的孕妇、可能发生孕期子宫破裂的既往曾行子宫肌瘤术后瘢痕形成的孕妇以及卵巢储备功能低下、卵巢组织被破坏的既往曾行卵巢手术的孕妇予以重视以及全面评估。④慢性病史：对高龄孕妇是否患有高血压、糖尿病、自身免疫病、甲状腺疾病以及传染性病毒性肝炎等慢性疾病进行详细的了解，并对病情是否耐受妊娠进行评估以及目前所使用的治疗药物是否会对妊娠造成影响进行评估，根据具体情况更换影响较小的药物。此外，还需要对高龄孕妇既往是否具有肿瘤化疗史以及放疗史进行评估，从而评估孕妇孕期可能存在的风险并采取相应的应对措施。

2.2.2高龄妇女的体格评估 对于高龄孕妇需要进行血常规、肝肾功能检查、生殖道分泌物检查、地中海贫血以及传染病检查、心肺听诊、盆腔双合诊以及宫颈癌筛查等一系列的体格检查以及常规妇科检查，评估高龄孕妇是否具有良好的妊娠健康状态，对健康状态不佳的高龄孕妇及时地采取相应的治疗措施。

2.3高龄孕妇的生殖功能评估

高龄妇女会由于卵巢的卵泡数量减少以及卵子质量下降而导致生殖功能下降，因此孕前应尽早对高龄妇女的生殖功能进行评估，对于连续6个月以上试孕失败的孕妇应及时采取相应的治疗。女性生殖功能的评估包括输卵管功能、卵巢功能、子宫及子宫颈功能和结构的评估。此外，还需要对男方的生殖功能进行评估。

2.3.1输卵管功能评估 可采用子宫输卵管X线造影技术、宫腔镜检查术以及子宫输卵管通液术等辅助检查方式对孕妇的输卵管形态、宫腔形态以及输卵管通畅情况进行评估。对发生阻塞的输卵管予以快速定位并采取相应的治疗方案。

2.3.2卵巢功能评估 卵子质量、抗苗勒管激素（AMH）、窦卵泡数是目前被广泛用于反映女性卵巢功能以及女性生育潜力的指标。高龄孕妇卵巢功能的检测方法主要有卵巢刺激试验、基础性激素测定以及卵巢超声影像学检查。①卵巢刺激试验：包括氯米芬兴奋试验（CCCT）、促性腺激素释放激素激动剂刺激试验（GAST）以及外源性基础卵泡雌激素（FSH）卵巢储备试验（EFORT），临床上评估妇女卵巢储备功能时应采取多种试验方法联合检测，从而获得准确的检测结果。其中CCCT是临床上常用的较方便的评价卵巢储备功能的试验方法[17-18]，在妇女月经周期的第5～9天给予每日口服100 mg氯米芬治疗，并分别在月经周期的第3、10天时检测妇女的FSH水平，若第3、10天检测的FSH水平高于实验室阈值，则可以认为该妇女的卵巢储备功能出现衰退。②基础性激素测定：AMH、抑制素B（inhibin B，INH B）、雌二醇（E2）以及FSH是目前临床上主要用于评估卵巢功能的卵巢基础性激素。其中E2以及FSH是临床上主要用于评价卵巢储备功能的基础性激素，相关研究显示，高水平的E2以及FSH激素是高龄妇女不良预后的独立预测因素[19-20]。普遍认为，女性早卵泡期的E2<292.8 pmol/L，FSH<10 U/L是评价卵巢储备功能正常的标准[21]。AMH是近年来受到广泛临床工作者重视的卵巢储备功能评价标志物，其在处于卵泡期以及黄体期的妇女中也能够被检测出，因此能够作为评价卵巢储备功能更好的指标，高龄妇女的AMH水平越低，因此其卵巢功能越差。③卵巢超声影像学检查：对卵巢窦状卵泡数最直接的测量方法则是采用经阴道超声检查对卵巢体积进行测量，卵巢储备卵泡数目的多少与卵巢体积的大小直接相关。研究显示，卵巢体积>3 cm2表示女性的卵巢反应性较好[22]。一般认为，窦卵泡数<5个为该女性的卵巢储备功能降低。

3高龄孕妇的孕前干预措施

在对高龄孕妇做好以上充分的孕前评估之后，则可以根据孕妇的具体情况进行针对性的个体化健康教育、健康促进以及针对高龄孕妇现存的危险因素采取相应的干预措施。

3.1高龄产妇的健康教育与健康促进

对高龄孕妇进行包括入院介绍、心理护理、妊娠教育、分娩教育以及饮食指导等内容的高龄孕妇健康教育，提高高龄孕妇对高龄妊娠相关知识的认识，并提高其自我护理水平，从而降低患者的妊娠心理压力。开设辅助生殖知识讲座以及孕妇学校，让高龄孕妇正确认识高龄妊娠的相关知识以及了解各种辅助生殖技术的利弊，并重点认识高龄妊娠可能存在的妊娠并发症以及相应的预防措施，从而使孕妇消除各种担忧以及疑虑，缓解其孕前的心理压力。同时组织专业的妇产科专家对准备妊娠的高龄孕妇提供一对一的孕前指导，指导的内容包括生育知识、优生知识以及营养知识等，对孕妇所存在的妊娠风险进行评估并给予针对性的指导，告知其存在的风险以及风险会给后代带来的危害，必要时建议暂缓怀孕。

3.2高龄孕妇危险因素的干预措施

3.2.1治疗孕妇全身疾病，改善孕妇健康状况 对于孕前评估中被確诊的患有高血压、糖尿病等慢性疾病的高龄妇女，应向相关科室的医生咨询疾病可能对孕妇以及胎儿带来的影响以及可能的妊娠结局。对于能够进行妊娠尝试的慢性疾病高龄孕妇，应制订详细的孕期随访观察计划并选择最佳的受孕时机。通过对孕妇以及家属进行高龄妊娠健康教育，知晓可能出现的不良妊娠结局，让其在孕期以及产期均配合医师做好随访评估工作，一旦在妊娠期间出现疾病加重不利于继续妊娠的情况，为保障孕妇的生命安全，应及时终止妊娠。对于孕前评估不适宜进行妊娠的高龄妇女，应对其进行充分的病情讲解以及心理疏导，并对其采取相关的专科治疗。

3.2.2高龄孕妇助孕技术选择 对于孕前评估中因输卵管因素而不孕的高龄妇女，可以采取输卵管手术复通再怀孕以及辅助生殖技术（ART）助孕。研究显示，对于年龄<37周岁的高龄妇女推荐选择输卵管复通术再自然怀孕，而对年龄≥37周岁的高龄妇女选择输卵管复通术再自然怀孕以及ART助孕的妊娠效果比较未见明显统计学差异[23-24]。对于孕前评估中因卵泡数目减少、胚胎种植率低等卵巢因素造成不孕的高龄妇女，可采取试管婴儿技术助孕，但是体外受精-胚胎移植的成功率与孕妇的年龄密切相关。相关研究结果显示，年龄≥35周岁的高龄妇女，其体外受精-胚胎移植的成功率为40%～50%；年龄≥40周岁的高龄妇女，其体外受精-胚胎移植的成功率仅为10%左右；而年龄在45周岁以上的高龄妇女，其体外受精-胚胎移植的成功率极低[25]，因此可以认为，45周岁为高龄妇女进行助孕技术的最高年龄限制。

综上所述，对于具有再生育愿望的高龄妇女，应做好全面综合指标的孕前评估，及时对自身存在的危险因素进行发现以及处理，必要时可选择相应的辅助生殖技术助孕。为保障母亲及胎儿的生命健康，必须根据孕前评估做好孕期以及产时风险的预防。

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（收稿日期：2018-03-06 本文编辑：祁海文）