针灸联合推拿治疗椎动脉型颈椎病的Meta分析❋

王 丽，韦 丹，刘一然，李 佳，余 乐，黄 伟，张艳佶，周仲瑜△

(1.湖北中医药大学，武汉 430065； 2.湖北省中医院，武汉 430061； 3.湖北省中医药研究院，武汉 430074)

椎动脉型颈椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是由于颈椎退行性改变，椎间失稳或局部炎性反应，刺激椎动脉周围神经丛收缩或痉挛导致椎-基底动脉缺血，引起以颈性眩晕症状为主的临床综合征[1-2]。随着快节奏生活的到来及工作方式的改变，颈椎病已成为影响人们生活质量的常见病[3]，近年来其发病逐年上升且呈年轻化趋势。流行病学资料表明[4-5]，我国颈椎病的发病率3.8%～17.6%， CSA发病率约占颈椎病的20%～30%，约70%颈椎病患者伴椎动脉受累。由于CSA发病机理复杂，临床多采用综合疗法治疗，而针灸联合推拿治疗CSA颇具特色且应用广泛[6]。

目前关于针灸联合推拿治疗CSA的临床文献较多，但普遍缺乏多中心、样本量大的随机对照试验。为深入研究针灸联合推拿治疗CSA的临床疗效，笔者采用循证医学方法，收集了2006年1月至2017年2月发表的关于针灸联合推拿疗法治疗CSA的临床随机对照试验，并进行严格质量评级，将针推并用疗法与单纯针灸或西药治疗进行对比和Meta分析，以期为临床针灸联合推拿治疗CSA提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 研究资料

检索收录于中国知网(CNKI)、万方数据库、维普全文数据库(VIP)和PubMed数据库中针灸联合推拿治疗CSA的临床研究文献，检索年限为2006年1月至2017年2月。

1.2 方法

1.2.1 检索策略 自由词和主题词结合检索，检索针灸联合推拿治疗CSA相关RCT。英文检索词包括cervicalspondylosisofvertebralarterytypeOR CSA ANDacupuncture-moxibustionOR acupuncture therapy ORelectroacupunctureOR massage OR manipulation OR acupuncture and massage。中文检索为“椎动脉型颈椎病OR CSA AND针灸OR针刺OR电针OR推拿OR 手法OR针推”，检索上述数据库。

1.2.2 文献纳入标准 针灸联合推拿疗法为主要干预措施，对照组采用单纯针灸或西药等；以CSA为研究对象，有明确的诊断及疗效评价标准；治疗措施包括针灸、电针、针刺、推拿、手法或针灸联合推拿等；针灸治疗CSA临床随机对照试验(RCT)，具体交代随机方法。

1.2.3 文献排除标准 重复发表的文献；以颈型、神经根型、脊髓型、交感神经型等为主要临床表现的颈椎病患者；个案报道、综述、专家经验、毕业论文及动物实验研究；针灸联合推拿疗法作为辅助治疗的文献；非随机对照试验；脑源性、耳源性、眼源性、外伤性、神经官能性及颅内肿瘤等引起的眩晕疾病者；合并有原发性及其他严重性疾病者；原始文献报道不全者。

1.2.4 结局指标 主要结局指标：总有效率；次要指标：经颅多普勒测得血流动力学指标；颈部眩晕症状评分。

1.3 研究方法

1.3.1 文献筛查和提取 2位文献提取者剔除重复文献，按要求纳入符合标准的文献，逐篇阅读全文后进行相关数据提取并交叉核对结果，分歧处请第三方协助判断。其内容为：文献基本信息： 篇名、作者、年份、发表期刊、病例来源、样本含量、诊断及疗效标准；干预方法及对照措施；评价风险偏倚的主要因素；主要结局指标、次要指标、随访及脱落等。

1.3.2 文献质量评价 采用Cochrane中心的文献质量评价Jadad评分标准[7]对文献质量进行评级，RCT总分为7分，1～3分为低质量，4～7分为高质量。主要从以下4方面评价：随机(描述随机为1分，具体叙述随机分配方法+1分)；隐藏(交代采用随机数字表法或其他随机分配方案为1分，具体描述保密和生成随机序列+1分)；双盲(叙述双盲为1分,描述具体的双盲方法+1分)；撤出与退出(描述撤出与退出的原因及数目为1分)。出现分歧时双方共同协商，无法达成共识时由第3位评价者裁决。

1.3.3 统计学方法 本研究的Meta分析采用RevMan5.3和Stata12.0统计软件。对纳入研究采用异质性检验，选用随机或固定效应模型，以P<0.05为检验标准。计量资料采用加权均数差(WMD)，计数资料采用比值比(OR)，其效应量采用95%可信区间(CI)表示。使用RevMan5.3软件绘制森林图、漏斗图并对其进行分析，运用漏斗图分析潜在的发表偏倚[8]。

2 结果

2.1 文献检索结果

图1显示，按照纳入和排除标准，初筛获得552篇相关文献，其中英文文献为0篇，阅读标题、摘要及全文后最终纳入符合要求的文献共有11篇。共纳入CSA患者1086例，其中治疗组543例，对照组543例。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征

表1显示，样本来源:患者为来自门诊的文献有3篇[9,12-13]，8篇[10-11,14-19]来自医院收治的患者；纳排标准及诊断标准：5篇文献[9-10,12-13,17]含有纳入标准，6篇文献[9-10,12-13,16-17]含有排除标准，4篇文献[9,12-13,16]参照1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[20]，其余文献诊断为椎动脉型颈椎病，但未对诊断标准做具体说明；疗效评价标准：4篇文献[9-10,13,16]的疗效标准均参照1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[20]，6篇[11-12,14-15,17-18]自拟，1篇[19]未提及；干预措施：治疗组均以针灸联合推拿疗法为主，以针灸为对照组的8篇[9,11,13-16,18-19]，以西药为对照组的3篇[10,12,17]；结局指标：以有效率惟一结局指标有6篇文献[10-11,14,16-17,19]，其余5篇[9,12-13,15,18]文献还使用了次要结局指标，其中2篇文献[12-13]为颈部眩晕症状评分，2篇文献[13,15]为经颅多普勒测出的血流速度。

2.3 纳入研究的质量评价

图2、3显示， 基线均衡性：2篇文献[15,19]未提及基线水平具有可比性；Jadad评分：4篇[9,12,13,18]为4分，其余均为3分；随机化方法、隐藏、盲法的实施：纳入文献均为RCT，且均未提及盲法；随访：文献中均未提到随访；不良反应：纳入文献均未提及相关不良反应。

表1 纳入11篇文献的一般特征

图4 针推组与其他方法组有效率比较森林图

图2 纳入研究的偏倚所占比例

图3 纳入研究的偏倚风险评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率比较 图4显示，研究纳入文献中针灸联合推拿与其他方法的有效率，采用亚组分为针灸组和西药组，8篇[9-11,13-16,18-19]文献比较针灸联合推拿与单纯针灸的有效率，2篇[10,17]文献对比针推组与西药组的有效率，并采用异质性检验，2组P值依次为(0.98、0.88，2组I2=0%)，表明从统计学意义角度纳入的研究同质性好。采用固定效应模型对纳入文献进行统计分析，合并OR值分别为(5.12，95%CI[3.18，8.23]；8.37，95%CI[2.29，30.52])。整体合并OR值为(5.45，95%CI[3.50，8.51])，整体效果检验(Z=7.48，P<0.00001)。治疗组与对照组比较差异有统计学意义，提示针灸联合推拿治疗CSA起到协同作用，且效果明显优于针灸和西药。

2.4.2 发表偏倚 图5显示，“倒漏斗图”不对称，提示可能存在发表偏倚。

2.4.3 眩晕症状评分比较 图6显示，2项研究[12-13]对比针灸联合推拿疗法和其他疗法的颈部眩晕症状评分，异质性检验(P=0.001，I2=91%)，异质性较大，故采用随机效应模型。合并效应量(OR=1.57，95%CI[-0.69，3.82]，Z=1.36，P=0.17)，结果表明差异无统计学意义，提示针灸联合推拿与其他疗法在改善眩晕症状上无明显差异。

图5 针推组与其他方法组有效率比较漏斗图

2.4.4 基底动脉血流速度比较 图7显示，2项研究[13-15]对比观察针灸联合推拿和单纯针刺的基底动脉血流速度变化，异质性检验(P=0.41，I2=0%)无异质性，采用固定效应模型进行分析，合并效应量OR值=4.11，95%CI[2.97，5.25]，Z=7.07，P<0.00001。针推组与针刺组比较差异有统计学意义，提示较单纯针刺，针推合用治疗CSA在改善基底动脉血流方面效果更佳。

图6 针推组与其他方法组眩晕症状评分比较森林图

图7 针推组与针刺组基底动脉血流速度比较森林图

3 讨论

CSA属于中医“眩晕”“项痹”“头痛”范畴，主要表现为眩晕、头痛、恶心、猝倒，其发病机制尚不明确，目前多以针灸联合推拿疗法治疗CSA。现代研究表明，针灸治疗CSA可促进局部血液循环,改善椎-基底动脉供血,缓解颈肌紧张及改善眩晕等[21]；而推拿可缓解局部压迫，改善生理曲度，消除炎症并改善关节活动度[22]，二者合用可达到优势互补进而提高临床疗效的作用。

本研究采用循证医学的评价方法，收集了近10年来临床关于针灸联合推拿治疗CSA的随机对照试验，并进行数据统计和Meta分析，客观评价针灸联合推拿治疗CSA的临床疗效。笔者从总有效率、眩晕症状评分和基底动脉血流速度角度，对针灸联合推拿疗法与其他疗法进行系统评价，并与单纯针灸、西药比较，10项研究显示[9-11,13-19]，针推联合疗法治疗CSA总有效率明显高于其他疗法，且疗效显著；在改善眩晕症状方面，2项研究显示[12-13]，针推合用与其他疗法效果均不太明显，差异无统计学意义。根据文献可知，程少丹[12]等观察200例患者，参考相关文献及前期研究中采用的计分法制定CSA症状评分标准，并采用眩晕障碍量表[23]作为参考标准；而段希栋[13]等观察60例患者，采用“颈性眩晕症状与功能评估量表”作为症状与功能评估。由于2项研究参考的眩晕评分标准不一，且样本例数差距悬殊，最终影响了本次系统评价的结果。与单纯针刺比较，2项研究表明[13-15]针推合用在改善基底动脉血流速度方面，效果明显优于单纯针刺。

通过对纳入文献进行系统分析，笔者发现目前针推合用治疗CSA存在以下问题：一是多数临床文献质量偏低，忽视随机方法、分配隐藏及盲法的实施，诸多文献未交代具体的随机分配隐藏以及盲法的使用，对证据评级造成一定困扰；二是多数研究样本量较小，可信度偏低且缺乏估算；三是多数文献缺乏对纳排标准及诊断标准的具体描述；四是多数文献自拟标准，缺乏统一规范的评定标准；五是多数文献以有效率为惟一结局指标，疗效评价指标较陈旧，未考虑到患者关心的指标；六是纳入文献均未对CSA进行辨证分型，缺乏中医辨证施治特色；七是纳入文献均较少提及脱落、随访及不良反应，影响了文献质量。

本次Meta分析存在一定局限，一是纳入符合标准的文献量较少，缺乏英文等外文文献，普遍质量不高；二是多数纳入文献未交待随机分配隐藏及盲法，易产生偏倚；三是本研究重点关注CSA的有效率，系统评价近期疗效，缺乏随访及未对远期疗效进行有效评估。

本研究针对针灸联合推拿治疗CSA的临床疗效进行系统评价，结果表明，针灸联合推拿疗法治疗CSA较其他方法疗效更佳。但由于纳入文献的质量偏低，降低了结论的可靠性。在今后的临床研究中，应更加注重方法学质量，借鉴循证医学思想，规范临床操作，重视随访，开展大样本、高质量、多中心的临床随机对照试验，以便客观评价针灸联合推拿治疗CSA的临床疗效，为临床提供客观的循证依据。