超声引导细针抽吸活检结合洗脱液细胞角蛋白19片段抗原21-1检测诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移

丁 炎，周锋盛，胡路路，刘 晓，秦 安

(南京医科大学附属无锡人民医院超声医学科， 江苏 无锡 214023)

近年乳腺癌在我国的发病率呈上升趋势。肿瘤标记物对肿瘤的发生较敏感，术前采用肿瘤标记物检测乳腺癌患者可疑腋窝淋巴结(axillary lymph node，ALN)转移，对制定治疗方案、提高术后生存率具有重要临床价值。细针抽吸活检(fine needle aspiration，FNA)细胞学方法检测可疑淋巴结转移已在临床广泛开展，但受操作者手法、经验、涂片质量等因素的影响，存在一定假阴性[1]。细胞角蛋白19片段抗原21-1(cytokeratin 19-fragments 21-1, CYFRA 21-1)由细胞角蛋白19释放，广泛存在于乳腺导管内，正常淋巴结中无表达或低表达；乳腺癌淋巴结转移后，激活的蛋白酶加速细胞降解,使得乳腺癌转移细胞内大量可溶性CYFRA 21-1被释放，造成局部组织液中浓度升高[2]。然而目前仅见细针抽吸洗脱液CEA、CA153测定在诊断乳腺癌可疑ALN转移的报道[3-4]，而鲜见有关FNA洗脱液CYFRA 21-1(FNA-CYFRA 21-1)检测在诊断乳腺癌ALN转移的研究。本研究探讨高频超声引导下FNA细胞学检查结合FNA-CYFRA 21-1测定诊断乳腺癌ALN转移的效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月—2018年1月拟于我院乳腺外科接受手术且术前相关检查未发现远处转移的148例乳腺癌患者，均为女性，年龄37～74岁，平均(49.2±17.4)岁；共发现可疑ALN转移病灶156个，均行FNA。本研究经本院伦理委员会审核同意，并征得患者知情同意。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用Philips iU22型彩色多普勒超声诊断仪，L12-5探头，频率5～12 MHz。

1.2.2 方法 穿刺前5天患者停用阿司匹林及其他抗凝药，术前检测凝血酶时间，签署穿刺同意书。

首先进行超声扫查，以确定可疑ALN。判断标准[1,5-6]：①环周皮质厚度>3 mm的规则靶环状态淋巴结；②局部皮质厚度≥3 mm的偏心靶形环状淋巴结；③淋巴结门结构呈狭窄型或消失的低回声淋巴结；④淋巴结环周皮层血流量增加。之后由具备熟练超声检查及穿刺操作经验的高年资医师对所有可疑ALN行FNA。充分暴露腋窝，常规消毒、铺巾，局部麻醉；使用23G穿刺针，无负压吸引穿刺靶淋巴结；在超声引导下选择可疑ALN边缘实性部分为细针抽吸点，针尖进入病灶后，反复进退旋转穿刺5～8次，拔出细针；以注射器推出穿刺物至载玻片，涂片后立刻置于95%乙醇溶液中湿固定，送病理科。

以1 ml生理盐水冲洗穿刺针，制备成洗脱液送检[7]，采用电化学发光免疫分析法检测CYFRA 21-1浓度。将FNA细胞病理学检查明确发现癌细胞者归入ALN转移组，未检出癌细胞或细胞量不足等其他情况则归入ALN未转移组。对所有接受FNA的可疑ALN均做好体表标记，术中予以切除，送病理确诊。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0统计分析软件。计量资料以±s表示，ALN转移组与ALN未转移组间FNA-CYFRA 21-1浓度差异比较采用独立样本t检验。构建ROC曲线，计算AUC，根据约登指数最高的临界点确定FNA-CYFRA 21-1诊断乳腺癌可疑ALN转移的最佳诊断临界值，计算FNA、FNA-CYFRA 21-1及两者联合诊断乳腺癌可疑ALN转移的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率，采用配对χ2及Fisher精确概率检验比较不同方法的诊断效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后病理检查结果显示81个(81/156，51.92%)为ALN转移组，75个(75/156，48.08%)为ALN未转移组。ALN转移组与ALN未转移组FNA-CYFRA 21-1浓度差异有统计学意义(P=0.001)，ALN平均直径差异无统计学意义(P=0.242)，见表1。ROC曲线示，以FNA-CYFRA 21-1浓度2.95 ng/ml为最佳临界值，其诊断乳腺癌ALN转移的敏感度与特异度之和最高，AUC=0.921，95%CI(0.877，0.966)，见图1。FNA、FNA-CYFRA 21-1及两者联合对乳腺癌可疑ALN转移的诊断效能对比见表2。

表1 ALN转移组与ALN未转移组ALN直径、FNA-CYFRA 21-1浓度比较

ALN转移组中，FNA诊断正确64个，漏诊17个，其中12个因涂片细胞不足或红细胞过多遮挡视野而无法明确诊断，5个镜下见轻度非典型/异性细胞而漏诊；FNA-CYFRA 21-1诊断正确71个，误诊3个(FNA-CYFRA 21-1浓度分别为6.83 ng/ml、5.81 ng/ml、3.57 ng/ml)，漏诊10个。FNA-CYFRA 21-1与FNA比较，敏感度和阴性预测值差异均有统计学意义(P=0.014、0.024)；两者联合与FNA比较，敏感度、阴性预测值和准确率差异均有统计学意义(P=0.017、0.038、0.021)。8个ALN呈FNA细胞学检查假阴性, 结合FNA-CYFRA 21-1检测后获得正确诊断，见图2、3。

3 讨论

高频超声检查便捷，但其诊断乳腺癌ALN转移的准确率不高，可能原因在于乳腺癌细胞在淋巴结转移数量较少时难以改变淋巴结形态，同时一些未转移的ALN也可能因为存在炎症反应而出现可疑征象[1,8-9]。高频超声引导下FNA细胞学检查是近年来国际上广泛用于诊断乳腺癌患者淋巴结状态的方法，其局限性在于存在假阴性结果，即使对于细胞学诊断为阴性的患者，在手术期间仍需接受前哨淋巴结活检，以决定是否行ALN清扫；如果对所有乳腺癌患者均行ALN清扫，将会导致并发症增加[10]。有学者[3-4]检测乳腺癌ALN的FNA洗脱液中CEA和CA15-3等肿瘤标志物的浓度，发现术前血清CEA和CA15-3浓度升高者ALN发生转移的可能性更高，但CEA和CA15-3浓度在转移与未转移ALN中存在很大重叠。

表2 FNA、FNA-CYFRA 21-1及两者联合对乳腺癌可疑ALN转移的诊断效能比较[%(个)]

注：*：与FNA比较，P<0.05

图1 FNA-CYFRA 21-1浓度诊断乳腺癌ALN转移的ROC曲线 图2 超声引导下对乳腺癌可疑ALN转移行FNA 图3 乳腺癌ALN转移的病理图(HE，×400)

CYFRA 21-1是CK19的蛋白水解部分，可在血清和其他体液中检测到，其在各种恶性肿瘤、尤其是肺癌中均有升高。血清高水平CYFRA 21-1与晚期乳腺癌或复发性乳腺癌显著相关，在国外已被广泛用于监测肿瘤患者的治疗反应或判断疾病是否复发[2，11-13]：CYFRA 21-1在正常淋巴结中无表达或低表达[2，11]，若在淋巴结组织内检测出高浓度CYFRA 21-1，就细胞生物学特征而言应认为是转移性癌。本研究中，ALN转移性组FNA-CYFRA 21-1浓度明显高于ALN未转移组(P=0.001)，取FNA-CYFRA 21-1浓度为 2.95 ng/ml为ALN转移的临界值，诊断敏感度为87.65%，特异度为96.00%，准确率为91.67%。

本研究目的在于观察FNA结合FNA-CYFRA 21-1诊断乳腺癌ALN转移的价值。本研究结果显示，FNA细胞学检查及FNA-CYFRA 21-1浓度诊断乳腺癌ALN转移的敏感度为79.01%、87.65%，特异度为100%、96.00%，阳性预测值为100%、95.95%，阴性预测值为81.52%、87.80%，准确率为89.10%、91.67%。本组8个(8/81，9.88%)转移ALN被FNA细胞学检查漏诊，原因主要包括取材细胞量不足、取材位置转移性细胞过少、红细胞过多而遮挡视野等，最终结合FNA-CYFRA 21-1检测后获得正确诊断。3个ALN误诊为转移，其FNA-CYFRA 21-1浓度>2.95 ng/ml，但组织病理学诊断为阴性，造成假阳性的原因可能与FNA-CYFRA 21-1浓度最佳临界点的设定有关。有学者[2，11]指出在高血糖、肝炎、自身免疫性疾病等患者血清、体液中，CYFRA 21-1浓度也会升高。

本研究中被FNA细胞学检查漏诊的8个ALN转移，其FNA-CYFRA 21-1浓度均>2.95 ng/ml，即被FNA-CYFRA 21-1检测正确判定为转移ALN；而在 FNA-CYFRA 21-1判断假阳性的3个ALN， FNA细胞学检查亦未发现癌细胞，提示FNA细胞学检查具有较高特异度，而FNA-CYFRA 21-1检测较FNA敏感度及阴性预测值更高，二者诊断准确率差异无统计学意义(P>0.05)，可互相补充。FNA可在一定程度上排除FNA-CYFRA 21-1的假阳性，而FNA-CYFRA 21-1可以弥补FNA的假阴性率。在临床实践中，可将FNA与FNA-CYFRA 21-1联合，当FNA细胞学检查发现癌细胞即可明确诊断，而未检出癌细胞或取材不佳时，则可结合FNA-CYFRA 21-1浓度进一步分析，若FNA-CYFRA 21-1浓度显著升高，仍强烈提示淋巴结转移。

本研究的不足之处：取材样本量较少，可能存在一定取样偏倚；未与其他肿瘤标志物进行对比观察。

总之，FNA细胞学检查与FNA-CYFRA 21-1检测均为诊断乳腺癌ALN转移的有效手段，二者联合可显著提高诊断敏感度和准确率，为术前判定ALN转移提供依据。