认识放射性肺损伤

张女士57岁，大约两个月前确诊为中晚期左肺腺癌，就诊前已在外院行多次化疗，效果不佳。患者没有心肺疾病史和特殊的用药史，治疗前已行中心静脉置管。入院后开始行左肺原发病灶及转移淋巴结放疗，同步给予增敏化疗。放疗期间回家后有点发烧、咳嗽，张女士以为是感冒了，没太在意，没想到此后症状逐渐加重，出现了呼吸困难、发绀。情况紧急，家人赶快带张女士到急诊，通过胸部CT诊断为放射性肺炎，后经大剂量激素治疗才逐渐好转，但生活质量非常差。其实，这种情况原本是可以避免的，医生在放疗前就嘱咐张女士，如果有呼吸系统症状一定要及时来院就诊。但是张女士认为自己没有明显的不舒服，以为咳嗽只不过是感冒所致，就没有在意，没想到过了两天，病情就发展成这么严重……

那么，什么是放射性肺炎？它是怎样产生的？有什么症状？又该如何预防和治疗呢？

放射性肺损伤的概念

放射性肺损伤是由于对胸部的恶性肿瘤进行放射治疗引起的并发症。顾名思义，是放射线照射正常肺脏组织引起的损伤。有症状放射性肺损伤的发生率为2%～37%，主要是对胸部恶性肿瘤(尤其是肺癌)进行放射治疗时产生的副作用。放射线就像枪里打出去的子弹，会直接命中肿瘤细胞。但是，射线不会拐弯，肿瘤细胞隐藏在正常的人体组织中，射线只能在穿过正常组织后，才能精准命中肿瘤组织。当命中的子弹足够多，剂量足够大，足以杀死肿瘤细胞时，就达到了治疗的目的。但同时，我们需要兼顾正常组织受射线照射的剂量，放射治疗可使肿瘤附近的肺组织因受到的放射剂量超过其生物效应的阈值而产生不同程度的损伤，当照射剂量过大时，正常组织就丧失了自我修复的能力，继而形成放射性肺损伤。

目前将放射性肺损伤大致分为两个阶段：早期出现的是放射性肺炎阶段，一般出现在放疗结束后的3个月内；如果不及时治疗，晚期逐渐纤维化，就会形成放射性肺纤维化，一般出现在放疗结束后的3个月以后到几年不等。

放射性肺损伤发病因素和症状

发病因素

放射性肺损伤的发生及其严重性与患者的年龄、身体状况、治疗前肺原发疾病、肿瘤位置与大小，治疗计划中肺受照射体积、放射剂量、放射部位，以及放疗时使用化疗药物等因素有关，其中肺照射体积是放射性肺损伤发生的决定性因素。当患者存在肺基础疾病，并联合化疗时，发生放射性肺损伤的几率增大。

症状与体征

放射性肺损伤症状的严重程度取决于肺受累的程度。症状较轻时会有干咳、低热、非特异性的呼吸道症状；症状严重时会有高热、胸闷、呼吸困难等症状。胸部体征可有局部实变征，湿性啰音、胸膜摩擦音和胸水体征，严重者可并发心肺功能衰竭而死亡。

放疗早期致肺部充血及渗出改变，在放射的相应部位出现纹理增多和小片状影，边缘较模糊，严重时逐渐互相融合。胸部X线平片最具特征的表现是浸润范围与放疗范围一致，而与肺叶段分布不一致。早期显示放射区域出现间质性渗出，部分经治疗吸收，但部分患者后期出现明显的纤维化，呈现放射区肺纹理粗乱、密集，纤维收缩，牵拉邻近组织移位，健康区域代偿性肺气肿。CT影像学改变主要为局限在照射区域内的斑片影、通气支气管征、条索影、肺实变影或蜂窝样改变，少数患者除存在照射区域内改变外，还伴有放射区域外的相应影像学改变。

放射性肺损伤的预防和治疗

放射性肺损伤的预防

早期放射性肺损伤进行积极治疗或可取得满意疗效；一旦发展至纤维化，往往使得呼吸功能严重受损，形成不可逆性改变；重度或晚期放射性肺损伤尚无有效的药物治疗，预后较差。因此，放射性肺损伤的重点在于防范，如加强对高危人群的监测，制订个体化放疗方案，放疗前后采取防护措施等。

我科室针对放疗患者容易出现放射性肺损伤的副作用总结出十条预防措施。

1.放疗前明确患者是否使用过损伤肺的药物，药物的剂量和疗程。

2.注意患者体质、有无溃疡病史。

3.放疗计划设计时选择合适的角度、剂量。

4.选择合适的同步化疗药物，尽量避免使用促进放射性肺损伤发生的化疗药物。

5.放疗期间防治感冒。

6.放疗期间和放疗后半年内注意体温、憋气等呼吸系统症状。

7.放疗后一旦出现发热、憋气等症状尽快与主管医生联系。

8.放射性肺炎需尽快诊断。

9.放射性肺炎使用的激素应缓慢停药。

10.放射性肺损伤治疗期间应避免焦虑、紧张，保持充足能量供应。

放射性肺损伤的治疗

临床上对放射损伤的有效治疗措施少，疗效不满意。一旦被诊断为急性放射性肺炎，应及时给予大剂量肾上腺皮质激素治疗，以减轻肺间质水肿和炎症反应，临床症状改善后逐步减量，缓慢停药。及时应用吸氧、祛痰药及支气管扩张剂等治疗措施。放射性肺损伤属无菌性炎症，理论上不需要使用抗生素，但由于肿瘤治疗对机体免疫力的打击或长期激素治疗，使患者合并肺部感染的可能性较大，所以预防性抗生素使用不能忽视。有感染者应用有效抗生素，若无明显感染证据，抗生素主要用于预防感染，在激素应用的同时，建议使用非限制性抗生素。对症治疗包括止咳、化痰、平喘等，视患者具体情况应用。另外，可考虑辅助抗纤维化治疗及中医药治疗，保持充足能量供应并补充多种维生素等。

那么哪些人是放射性肺损伤的高危易感人群呢？体质较弱、有溃疡病史的患者是发生放射性肺损伤的易感人群，比普通放疗患者更需要在放疗期间或放疗后半年内注意自身体温的变化，有无肺部干咳、憋气等呼吸系统症状，千万不要觉得咳嗽几声没什么事，一旦发现有上述情况应尽快到医院就诊，并详细说明自身曾做过的检查与治疗，以免耽误了放射性肺损伤的治疗时机。只要积极应对，早发现，早治疗，就可以将放射性肺损伤在早期治愈，避免发展到严重的纤维化阶段。

放射肿瘤科是中日友好医院肺癌中心的重要组成部分。科室通过贯彻十条预防措施，肺癌患者经过放射治疗达到标准疗效时，放射性肺损伤发生率明显低于平均水平，同时急性重症放射性肺损伤发生率也明显降低，给患者的治疗带来高效而精准的体验，生活质量也不受影响。我科室在给胸部恶性肿瘤(尤其是肺癌)患者进行放疗时，会优化放疗方案，提前应用预防保护剂，能够很好地保护患者，防止放射性肺损伤的发生，为广大患者提供精确而高效的治疗方案。