泌尿系结石的防与治

2018-10-22

中老年保健 2018年8期

55岁的李阿姨在一个周末的上午散步时，突然出现左侧腰部绞痛，疼痛剧烈难忍，直冒冷汗，而后还出现恶心、呕吐，上洗手间时排出洗肉水样的尿液。于是，她在爱人陪同下马上到医院就诊。医生经过详细的问诊和查体后，考虑为“泌尿系结石”，也就是我们常说的尿石症。接着，医生又给李阿姨安排了一些检查，最终在B超下看到李阿姨的左肾盂和输尿管上段明显扩张，输尿管中上段可见一个直径约手指头大小的结石。医生给李阿姨开了一些止痛、抗感染和促进排石的药物，并且嘱咐她多喝水。李阿姨吃了一个疗程的排石药物后，输尿管中的结石排出来了，随之也恢复了健康。

究竟尿石症是一种什么样的病？怎么发现尿石症，又该如何治疗和预防？本文为您揭秘泌尿系结石的“前世今生”。

概述篇

文/中日医院泌尿外科主任医师周晓峰北京大学医学部研究生邓益森何宇辉

什么是泌尿系结石？

泌尿系结石又称尿石症，是指在泌尿系统内因尿液浓缩而形成沉淀颗粒或成块的聚集物，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。

简而言之，泌尿系结石就是在泌尿系统中的任何部位出现了固体的聚集物，它们是造成结石类疾病的罪魁祸首，这些固体的聚集物统称泌尿系结石，在泌尿系统中哪个部位出现了结石就称为某部位结石。

泌尿系结石的发病情况如何？

发病率：泌尿系结石在整体人群中发病率为2%～3%，也就是说100个人里面有2～3个人会患泌尿系结石，是发病率较高的良性疾病。其中，对于特定类型的患者，泌尿系结石具有较高的发生率；而且肾结石患者经治疗后，在5年内约三分之一的人会复发。

性别：泌尿系结石在男性和女性中发生的比例约为3：1，男性患病的概率明显高于女性。需要注意的是，女性由于特殊的尿道生理结构，更易患感染性结石。男性患泌尿系结石与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发产生膀胱结石。总之，不同性别由于不同的生理功能和结构，发生结石的特点也有所不同。

发病年龄：泌尿系结石好发于25～40 岁的人群。女性有两个高峰，即25～40岁和50～65岁，后者可能与女性更年期有关。

人体为什么会产生结石？

尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都可使尿液滞留，导致晶体或基质在该部位沉积，而尿液滞留继发尿路感染促进结石形成。也就是说，任何原因造成的排尿通道不顺畅，均会诱发泌尿系结石的产生；而排尿通道不顺畅所引起的尿路感染，又为结石的形成创造了有利条件，促使泌尿系结石产生。

影响泌尿系结石形成的因素十分复杂，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等，对结石的形成影响很大。此外，身体的代谢异常，尿路梗阻、感染、异物，以及药物的使用等，也是结石形成的常见病因。

泌尿系结石有哪些种类？

根据尿结石成分及特性来区分，以草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见，但通常尿结石是以多种盐类混合形成。弄清楚结石的类型及成分对泌尿系结石的治疗十分关键。一般来说，通过手术或自体排出结石，经过相关的实验室检查，才能根据结石的成分判断结石的类型，进而针对性地运用相关药物治疗，这样可以最大程度减少结石的复发，提高治疗效果。

草酸钙结石尚未明确不规则，呈桑葚样质硬，不易碎，粗糙棕褐色尿酸结石与尿酸代谢异常多呈颗粒状质硬，光滑黄色或红有关棕色

鹿角形结石

尿酸结石

诊断篇

文/中日医院泌尿外科主任医师周晓峰北京大学医学部研究生邓益森何宇辉

泌尿系结石有什么表现？

泌尿系结石患者的症状多而复杂，极易与其他疾病混淆。泌尿系结石的主要表现是疼痛和血尿，疼痛程度与结石部位、大小、活动与否，及有无损伤、感染、梗阻等有关。

发生在不同部位的结石，其表现也各具特点。一般以膀胱和输尿管交会处为界，以上称为上尿路结石，以下称为下尿路结石，其临床表现不尽相同。

1.上尿路结石：包括发生在肾脏和输尿管部位的结石，以疼痛和血尿为主要表现。

●疼痛：肾盂及肾盏结石可无明显症状，活动后出现上腰部钝痛；输尿管结石可引起腰部绞痛，多为阵发性，疼痛剧烈，并可放射到腹股沟等位置。

●血尿：多为镜下血尿(尿液颜色正常，但在显微镜下每个视野红细胞3个)，有时可见肉眼血尿，与尿路黏膜的损伤程度有关。

●恶心、呕吐：输尿管和肠道由相同的神经支配，结石引起尿路梗阻时，输尿管管壁局部扩张、痉挛和缺血，引起恶心、呕吐。

●膀胱刺激症状：伴有感染时可出现尿频、尿急、尿痛等症状。

2.下尿路结石：包括发生在膀胱和尿道的结石。

●膀胱结石：多表现为排尿突然中断，疼痛可放射到尿道远端和男性阴茎头部，在改变排尿姿势时疼痛稍有缓解并可继续排尿。

●尿道结石：表现为排尿困难，排尿呈点滴状，有尿痛感，重者可出现急性尿潴留。

泌尿系结石应该做哪些影像学检查？

当怀疑患有泌尿系结石时，医生一般会根据患者的具体情况，选用相应的检查手段以发现泌尿系结石。患者就诊时应遵从医嘱完成相应检查，以便医生及时诊断并制订后续治疗方案。一般来说，大部分泌尿系结石通过泌尿系B超、尿路平片、泌尿系CT等检查即可得到较为准确的诊断，如果遇到特殊的结石，可能还需要进一步检查以便确诊。

●泌尿系B超：属于无创检查，是影像学检查的首选。结石在B超下表现为高回声及后方的声影，并且可以发现尿路平片不能显示的小结石及X线透光结石。

需要注意的是，做泌尿系B超前需要大量饮水并且憋尿，使膀胱充盈，这样才能看清楚膀胱内部的情况。另外，泌尿系B超也容易受到腹腔内其他脏器的干扰。

●尿路平片：可发现90%的X线阳性结石。一般需要同时拍摄正位和侧位片，以便与腹腔其他脏器疾病相鉴别。正位片可除外腹内其他钙化阴影，如胆囊结石、静脉石等；侧位片显示上尿路结石位于椎体靠后位置，腹腔内钙化阴影位于椎体之前。

●泌尿系CT：可发现B超或平片不能显示或较小的输尿管中下段结石，并可鉴别不透光的结石、肿瘤、凝血块等，可提供更多的临床信息。

●静脉尿路造影：可观察因结石所致的肾脏结构及功能改变，同时发现引起结石形成的尿路畸形等。

●磁共振水成像(MRU)：MRU无法显露尿路结石，故一般不用于结石的常规检查，但能评估结石梗阻之后肾输尿管积水的情况。

泌尿系结石应该做哪些实验室检查？

●血液：检查项目主要包括血白蛋白、肌酐、尿酸、血钙等，尤其是合并有代谢异常的患者更应进行检查。临床医生会根据这些指标的情况，判断结石发生的主要原因及其性质。

●尿液：尿液分析主要包括测定尿液的酸碱度、钙、磷、尿酸和草酸等，常可发现镜下血尿或肉眼血尿；感染性尿路结石患者还要进行尿液细菌培养。泌尿系结石患者通常存在尿液成分的改变，了解这些改变有助于针对病因进行治疗。

●结石成分：可确定结石的性质，并根据结果制订预防措施，同时也是选择溶石疗法的重要依据。一般而言，需要通过手术取出结石或患者自行排出后收集结石送检分析其成分。

治疗篇

文/中日医院泌尿外科主任医师周晓峰北京大学医学部研究生应文伟何宇辉

泌尿系结石患者在治疗上存在哪些误区？

●“腰痛是腰椎出了毛病，与泌尿系统没什么关系，不用急着上医院。”很多患者都是像李阿姨这样，因为腰部疼痛难忍而前来医院就诊，及时发现结石并得以治疗。但需注意的是，有一些肾小结石或肾盂内结石并不会引起明显的疼痛，反而使人们放松了警惕。因此出现腰痛需要警惕泌尿系结石的可能并及时就诊。

●民间相传跳一跳就能把结石蹦出来，不管什么结石只要吃了溶石药就能把结石溶解等。这些“偏方”都不是处理尿结石的正确方法，反而可能因为延误治疗引起急性尿潴留甚至肾功能损害等严重后果。还有一些患者因为听说必须做开放手术才能取出结石，而排斥必要的治疗，使病情加重。

●“只要大量喝水，都能把结石排出来。”由于结石的性质、形态、大小、部位不同，患者个体差异等因素，治疗方法的选择及疗效也不同。有的结石仅需多饮水就可以通过排尿自行排出，有的结石使用了多种方法也未必能够排尽。因此，对于泌尿系结石的治疗要实施个体化的策略，有时还需要多种方法综合治疗。事实上，大部分泌尿系结石通过腔内微创手术就能解决。

泌尿系结石的治疗原则和一般处理方法

治疗结石的原则：解除梗阻、通畅引流、控制感染、防治并发症。同时努力寻找病因，按照不同结石成分和病因制订相应的治疗方案，从根本上解决结石的形成以及预防结石的复发。针对每一项原则，又有不同的处理措施，医生会根据患者的具体情况选择恰当的治疗方案。

1.肾绞痛的治疗肾绞痛的出现主要与结石在输尿管中的移动和输尿管痉挛有关，出现肾绞痛是需要紧急处理的。肾绞痛的治疗以解痉止痛为主，主要使用一些常见的止痛类药物和缓解输尿管平滑肌紧张的药物，从而减轻疼痛。如合并感染还需及时应用抗菌药物，严重情况下还需要住院治疗。

2.单纯排石治疗人们最关心的是能否只吃药就能排出结石。事实上，单纯排石治疗并不适用于所有人，且需要根据结石成分个性化治疗。单纯排石治疗主要适用于以下情况：结石直径＜0.6厘米、表面光滑，结石以下尿路无梗阻，能否采用该方法需要医生根据相应检查结果判断。临床上常用的非手术治疗方法有以下几种。

●α-巯丙酰甘氨酸和乙酰半胱氨酸有溶石作用。

●纯尿酸结石用枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠碱化尿液，口服别嘌醇及饮食调节等方法治疗。

●感染性结石需控制感染。

●口服氯化铵酸化尿液，应用脲酶抑制剂，有控制结石长大的作用。

●通过限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，来预防结石形成。

●在药物治疗过程中，强调增加液体摄入量，包括大量饮水，以增加尿量。

●中药治疗，比如服用排石颗粒也有一定效果。

泌尿系结石的外科治疗

对于不能行单纯排石治疗的患者，就需要进行外科干预了。泌尿系结石的外科治疗方法较多，具体选择哪种方法主要根据结石的部位及患者具体情况而定。

1.肾结石的治疗

●体外冲击波碎石：这是一种无创的外科治疗方法。原理是通过X线或超声对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解直至粉碎成细沙，随尿液排出体外。这种方法虽然是一种无创的手段，但并不是所有肾结石患者都可以采用，主要适用于直径2厘米的肾结石或位于输尿管上段的结石，对过大的结石常不能取得满意的疗效。另外，使用该方法有时不能一次性将结石完全粉碎，需要多次进行；术后患者大量饮水，有利于将粉碎的石头排出体外。

●输尿管软镜取石术：也是一种无创的治疗方法。经尿道插入输尿管软镜，找到结石并用套石篮、取石钳取出，若结石较大可以采用超声、激光或气压弹道等方法碎石。目前输尿管软镜主要用于肾结石(直径＜2厘米)的治疗，也适用于输尿管结石的治疗。该手术操作难度较大，可进入肾盂直视下操作取石，但由于人的输尿管非常细小，有时候需在术前2周提前放入输尿管支架扩张输尿管，以便输尿管软镜顺利进入输尿管并操作。

●经皮肾镜取石术：属于微创治疗方法。在超声或者X线定位下，用细针在腰背部穿刺直达肾盏或肾盂，扩大并建立皮肤至肾内的通道，在肾镜直视下取石或者碎石，较小的结石用抓石钳便可取出，较大的结石将结石粉碎后用水冲出。该方法适应证较广，包括特殊类型的鹿角形结石、直径2厘米的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石等。当然，相对于无创方法，使用该方法术后恢复时间也较长。

●腹腔镜手术和开放手术：对于上述方法都不能解决的泌尿系结石，可以通过腹腔镜或开放手术治疗，但一般不作为首选方案。

2.输尿管结石的治疗

输尿管结石的治疗方法与肾结石治疗方法基本类似。

●体外冲击波碎石：方法同前。主要适用于输尿管上段结石，对于输尿管中下段结石治疗的成功率不如输尿管镜取石。

●输尿管软镜取石术：方法同前。主要适用于中下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，和因肥胖、结石硬、结石停留时间长而用体外冲击波碎石困难者。

●腹腔镜手术和开放手术：当其他治疗方法均不适用时，可考虑此方案。

3.膀胱和尿道结石的治疗

膀胱结石常常来源于肾脏或输尿管的结石，可采用膀胱镜配合碎石设备治疗，同时应查找病因。尿道结石可以用膀胱镜取石或碎石进行治疗。

预防篇

文/中日医院泌尿外科主任医师周晓峰北京大学医学部研究生刘海龙何宇辉

中医认为，治未病，不治已病。也就是说，疾病的预防胜于治疗。大部分疾病，只要预防和调理在先，发病的几率就会降低，甚至可以避免发生。泌尿系结石更是如此，由于其形成因素复杂，发病率和复发率较高，因此，我们在日常生活中采用合适的预防措施就显得尤为重要。那么，我们具体应该怎么做呢？

1.大量饮水

对于任何类型的结石而言，大量饮水都是一项很重要的预防措施。大量饮水不仅可以增加尿量，还可稀释尿中形成结石物质的浓度、减少晶体沉积，而且还有利于结石的排出，可谓“一举多得”。除了白天多喝水之外，夜晚也要加1次，保持夜间尿液呈稀释状态，同样可以减少晶体的形成。成人24小时尿量最好维持在2000毫升以上。切记不要等渴了再喝水。

2.调节饮食

俗话说，民以食为天。现如今生活水平越来越高，我们要更加注重饮食营养的合理搭配，避免其中某一种营养成分的过度摄入。对于结石患者，要根据结石的类型、机体代谢状况等来调节饮食。

●推荐吸收性高钙尿石症患者摄入低钙饮食，而不推荐其他含钙结石患者限制钙的摄入。可能许多中老年朋友会有疑问，我们老年人易患骨质疏松，需要补钙，而补钙过多又会引起结石，那到底补还是不补呢？在此我们建议，中老年人由于身体条件相对较差，补钙更需慎重，要在医生的专业指导下合理补钙，最好采用饮食补钙。已经有泌尿系结石的中老年人，一般情况下，每天的钙摄入量为1.0～1.5克最合适，这样既不会加重结石，又能改善骨质疏松。对于缺钙明显的人，除了饮食疗法，还应服用各种生物活性钙片，并补充维生素D，以促进肠道对钙的吸收利用。

●草酸盐结石患者应限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等摄入。上述食物中草酸盐含量均较高。

●高尿酸患者应避免高嘌呤食物如动物内脏，经常检查尿pH值，预防尿酸增高和胱氨酸结石时，尿pH值应保持在6.5以上。此外，还应该限制钠盐、蛋白质的过量摄入，增加水果、蔬菜、粗粮以及纤维素的摄入。