下肢缺血性疾病规范化治疗

文/刘昌伟

一、抗栓治疗

抗栓治疗是下肢缺血性疾病的重要治疗措施。抗栓药物主要包括两类，一是抗血小板药物，包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替罗非班等；另一类是抗凝药物，包括肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药物等。

对于症状性下肢缺血，抗血小板药物的合理应用有助于减少下肢动脉缺血性事件以及相关的心血管事件的发生率，同时有助于提高下肢动脉重建术后通畅率。但是，抗血小板药物带来的出血风险也是影响病人预后的重要因素，必须充分考虑和权衡。

1.无症状性下肢缺血，是否需要启动抗血小板药物治疗。欧洲心脏病学会指南推荐：无症状性下肢缺血，无须应用抗血小板药物。

2.抗血小板药物的选择。目前可以达成共识的是，症状性下肢缺血，至少需要长期抗血小板治疗。分析提示，氯吡格雷优于阿司匹林。然而不容忽视的是，实际应用中氯吡格雷抵抗在病人中并不少见，尤其是病人合并糖尿病、肾功能不全时，氯吡格雷抵抗将直接影响病人的结局。

二、抗凝治疗

包括现有的华法林、新型口服抗凝药，如利伐沙班等。

抗凝治疗虽然有导致出血的风险，但在下肢缺血性疾病的治疗中仍应占有一席之地。主要应用在：①慢性下肢缺血病人短期内缺血加重。②急性下肢缺血病人。③下肢动脉硬化闭塞症病人合并房颤或机械瓣置换后，须长期抗凝。④病人合并高凝倾向。⑤病人术后的特殊情况下，如流出道条件差、血栓负荷重等；以及远端流出道不佳、桥血管口径较小(≤6毫米)、膝下旁路术、桥血管路径较长、复合旁路术等。

新型口服抗凝药物作为抗凝药物中的后起之秀，已在静脉血栓栓塞症的防治中占据重要地位，在动脉疾病的治疗中，也逐渐获得重视。近期的急性冠脉综合征二级预防的研究认为，利伐沙班联合双联抗血小板治疗，可显著降低血栓事件，但增加出血风险，却不增加颅内出血或致死性出血风险。利伐沙班2.5毫克，每日2次，联合阿司匹林，较单用阿司匹林效果更为显著。

三、运动锻炼和组织损伤管理

运动锻炼是病人治疗的重要组成部分。规律的运动锻炼可减轻下肢缺血症状、改善无痛步行距离和最大步行距离，提高生活质量和生活能力。推荐的行走锻炼方法为每次步行30～45分钟，每周至少3次，至少持续12周。除此以外，应指导病人、尤其是合并糖尿病的病人，进行足部自我检查和健康的足部运动，避免外伤和烫伤，以助于降低糖尿病足、下肢溃疡和截肢的发生率。一旦发现足部溃疡坏疽，应高度重视、及时就医。

四、间歇性跛行病人的血管重建

间歇性跛行的下肢动脉硬化闭塞症病人是否需要血管重建，采用何种方式进行血管重建，须结合病人的缺血症状、症状对生活质量和机体功能状态的影响程度、病人合并的危险因素、血管重建术给病人带来的风险收益比、病人的主观愿望以及病人对生活质量的要求来综合决定。

1.改变不规范的治疗

目前对于间歇性跛行病人的治疗存在某些不规范的做法：

(1)只重视血管重建治疗，忽略生活指导、运动锻炼和基础药物治疗。

(2)一味根据病变治疗，不考虑病人的症状和对生活质量的要求。

(3)只考虑开通率，而忽视血管重建后的远期通畅率。常可见到双侧相同病变的病人，一侧在血管重建后发生再闭塞，结果症状甚至比未干预侧更严重。

2.规范化治疗的强调

间歇性跛行病人的规范化处理流程可参照2017年《指南》。需要强调的是：单纯间歇性跛行的病人，应该给予运动锻炼治疗和药物治疗，疗程3个月，再根据治疗效果决定是否需要血管重建。

3.重度肢体缺血病人的血管重建

重度肢体缺血病人重症下肢缺血是下肢动脉硬化闭塞症最严重的表现形式，预后极差，具有较高的截肢率和病死率。因此，重度肢体缺血病人在条件许可下应积极进行血管重建，目的是重建有效的下肢血运，以降低截肢风险，或减少静息痛、促使溃疡愈合，力求组织缺损最小化、尽可能保留下肢功能以及改善生活质量。重症下肢缺血的治疗流程可参照2017年《指南》。

4.急性下肢缺血的血管重建

急性下肢缺血，一方面要积极查找诱发急性下肢缺血的原因，另一方面应在给予抗凝治疗的基础上，积极予以血管重建。重建方式包括导管溶栓、腔内血栓抽吸，切开取栓和搭桥手术等。但对于缺血严重，尤其是已经出现神经功能障碍的急性下肢缺血病人，应尽快开通血运，而单纯导管溶栓则不适用于这类病人。