新型防旋支具在中西医结合保守治疗胫腓骨骨折中的应用

陆 娜 ，刘亚北 ，张 洁，万春友

（1.天津市天津医院，天津 300211；2.天津中医药大学，天津 300193）

胫腓骨骨折是临床最常见的长管状骨骨折，多因意外事故中肢体受到高能量冲击而引发，常伴有严重软组织损伤。临床治疗的目标是恢复骨骼初始长度，获得以轴线和旋转对位为前提的骨性愈合[1]，关键在于正确平衡血供、力学与生物学三者之间的关系，根据骨折类型，软组织损伤程度等多方面因素制定个体化治疗策略。

目前治疗胫腓骨骨折的方法包括手术和非手术两种。前者一般采用钢板、髓内钉内固定或支架外固定，能达到骨折良好复位，可靠固定，早期功能康复的效果，也是临床应用最广泛的治疗方式，但手术费用昂贵，且作为一种医源性应激因素，可能加重骨断端周围的血运破坏，对患者的神经、内分泌及循环系统均可能产生不利影响，存在伤口感染、骨折延迟愈合或不愈合等风险。跟骨牵引术配合中医正骨及小夹板外固定技术[2]，辅以中药外敷内服，分期辨证施治[3]，保守治疗胫腓骨骨折，有利于骨折的愈合和功能的康复，且能避免手术相关并发症。但在临床应用过程中也发现了一些问题。通过调整跟骨牵引的方向及质量，可以较好的纠正骨折轴向移位，小夹板固定则可以改善骨折侧方移位，但均难以维持良好的旋转对位。

为解决这一难题，笔者自2015年9月起采用自行设计的新型防旋支具（专利号：ZL201620192236.4），应用于胫腓骨骨折中西医结合保守治疗，以纠正骨折端的旋转移位，取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年9月—2017年1月在本科行保守治疗的胫腓骨骨折患者64例，采用随机数字表法随机分成试验组和对照组。其中试验组患者32例，男 23例，女 9例，平均年龄（44.2±8.3）岁，按照AO标准分型：A型15例，B型10例，C型7例。对照组患者32例，男25例，女7例，平均年龄（46.9±9.2）岁，按照AO标准分型：A型16例，B型9例，C型7例。两组患者在性别、年龄、骨折类型等方面的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 1）外伤所致的胫腓骨骨折。2）拒绝手术要求保守治疗。3）思维及沟通能力正常。4）受伤前患肢功能正常，营养良好。5）年龄18～65岁，居住本地，可以接受定期随访。

1.2.2 排除标准 1）患有糖尿病、骨质疏松症、中风偏瘫及严重心肺功能不全患者。2）病理性骨折患者。3）精神障碍者。

1.3 方法 所有患者均采用中西医结合保守治疗方案：入院后局麻下行跟骨牵引术，采用中医正骨手法复位，并以小夹板外固定。试验组患者使用新型防旋支具，对照组患者在牵引弓的两侧分别垫软垫防旋。根据复查X线片调整牵引及夹板，直至达到骨折功能复位。3周后去除跟骨牵引，单纯用小夹板固定。待骨折达到临床愈合标准后拆除夹板。所有患者治疗期间均采用相同的物理治疗及用药方案，即在骨折的早、中期采用院内制剂冲和膏局部外敷，舒筋定痛胶囊内服，行气活血，散瘀止痛，消肿续筋治疗，骨折后期采用院内制剂苏氏接骨胶囊内服，祛瘀生新，补养肝肾，强筋健骨。由两位经过培训的责任护士执行临床观察，进行健康教育，指导功能锻炼，完成问卷调查，协助随访工作。

1.4 观察指标

1.4.1 骨折旋转移位角度 去除跟骨牵引后行计算机断层扫描（CT）测量双侧胫骨扭转角，胫骨近端参考线选择髁部最宽横截面的后髁切线，远端参考线选择经胫骨穹隆横截面内外踝最高点连线，测定这两条线的垂直线之间的夹角。根据正常人双下肢解剖呈镜像对称的特点，将患侧胫骨扭转角与健侧相比较，即可评估骨折的旋转移位角度。

1.4.2 VAS疼痛评分 疼痛评价分别在患者入院时、跟骨牵引术后1 d、术后3 d、术后7 d、术后14 d进行VAS疼痛评分[4]。

1.4.3 舒适度评价 应用中文简化版Kolcaba舒适状况量表（GCQ）[5]，于患者牵引术后第7天发放。该问卷包括4个维度（生理、心理精神、社会、环境），共28项，采用Likert Scale 1～4级评分法，得分越高提示舒适感越强。

1.4.4 随访 记录骨折愈合时间、并发症情况采用Johner-Wruhs评分系统[6]对患肢功能进行评价。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）进行描述，组间资料比较采用独立样本t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析。计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

全部患者均得到完整随访，随访时间19～46周，平均（32.8±5.4）周。

2.1 骨折旋转移位角度 骨折旋转移位角度试验组小于对照组，且差异具有统计学意义（P<0.05），说明新型防旋支具确实改善了骨折的旋转对位。见表1。

表1 两组患者骨折旋转移位角度比较（±s）Tab.1 Comparison of rotation angle of fracture of patients between two groups（±s）

表1 两组患者骨折旋转移位角度比较（±s）Tab.1 Comparison of rotation angle of fracture of patients between two groups（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

骨折旋转移位角度（°）试验组 32 24.83±1.05 27.25±1.04 3.25±0.84*对照组 32 23.71±1.02 30.36±0.83 6.43±0.91组别 例数 健侧胫骨扭转角（°）患侧胫骨扭转角（°）

2.2 VAS疼痛评分 根据重复测量方差分析，入院时及牵引术后14 d VAS疼痛评分试验组与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）；牵引术后 1 d、术后3 d、术后7 d VAS疼痛评分试验组均低于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明新型防旋支具能减轻患者急性期疼痛。见表2。

表2 两组患者VAS疼痛评分比较（±s）Tab.2 Comparison of pain VAS scores of patients between two groups（±s） 分

表2 两组患者VAS疼痛评分比较（±s）Tab.2 Comparison of pain VAS scores of patients between two groups（±s） 分

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 例数 入院时 术后1 d 术后3 d 术后7 d 术后14 d试验组 32 5.83±1.05 6.07±1.03*5.24±1.14*4.15±0.91*3.15±0.85对照组 32 5.71±1.02 7.43±1.15 6.45±0.99 4.96±0.76 3.35±0.92

2.3 舒适度GCQ评分 问卷有效回收率100%，试验组舒适度总分和其中的生理、心理精神维度得分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明新型防旋支具可以减轻患者痛苦，增进躯体和心理上的舒适感。见表3。

表3 两组患者舒适度GCQ评分比较（±s）Tab.3 Comparison of comfort GCQ score of patients between two groups（±s） 分

表3 两组患者舒适度GCQ评分比较（±s）Tab.3 Comparison of comfort GCQ score of patients between two groups（±s） 分

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 例数 总分 生理 心理精神 社会 环境试验组 32 97.75±5.37*27.34±2.80*27.69±3.09*21.34±1.29 21.36±1.31对照组 32 85.56±4.00 20.86±1.88 20.72±1.61 21.65±1.38 21.90±1.51

2.4 骨折愈合时间 所有病例骨折均达到临床愈合标准。试验组骨折愈合时间（19.3±3.6）周，对照组骨折愈合时间（25.8±3.2）周，差异具有统计学意义（P<0.05），说明应用新型防旋支具可促进骨折愈合。

2.5 肢体功能Johner-Wruhs评分 试验组优良率84.4%，对照组优良率62.5%，且差异具有统计学意义（P＜0.05），说明新型防旋支具可促进肢体功能的康复。见表4。

表4 两组肢体功能Johner-Wruhs评分比较Tab.4 Comparison of Johner-Wruhs score of limb function of patients between two groups 例

2.6 并发症 治疗期间试验组患者出现牵引部位感染3例，足跟部压疮2例，并发症发生率15.6%；对照组出现牵引部位感染4例，足跟部压疮2例，并发症发生率18.8%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

目前生物学接骨术（BO）理念已成为国内外骨科领域的共识[7]，骨折治疗已进入强调间接复位、微创接骨、桥接固定的生物学固定时代。中医学在骨折治疗方面积累了丰富而有效的临床经验，运用中医手法整复，联合小夹板有效固定，结合西医骨牵引技术，强调筋骨并重，内外兼治[8-9]，动静结合，辨证施治，与BO理念殊途同归，能保护骨折断端周围软组织及血运，为骨折愈合创造有利的条件，方法简便有效。对于少年儿童的青枝骨折、横行骨折、短斜形骨折，以及经牵引手法整复、夹板固定后相对稳定的成人骨折具有良好临床疗效。

胫腓骨骨折治疗的目的是获得胫骨骨干良好力线和旋转对位，恢复骨干初始长度。然而由于局部解剖生理特点，胫腓骨骨折后断端往往呈旋转状态，如不能得到及时有效的纠正，容易造成骨折畸形愈合[10]。据报道胫腓骨骨折经闭合复位钢板或髓内钉内固定术后旋转移位的发生率高达50%[11]，保守治疗发生率更高，已成为临床亟待解决的问题。胫骨扭转角是评估骨折旋转角度的相对客观的一项指标，是指踝关节旋转轴相对于近端膝关节旋转轴在横截面上绕胫骨纵轴的生理性扭转程度，能反映胫骨远端相对于胫骨近端的旋转程度。

笔者基于临床实践，设计新型防旋支具，外形呈鞋套状，由鞋底、固定翼（鞋帮）、固定带3部分组成，根据患者足部号码的大小分为大、中、小3种型号，不分左右脚。鞋底部以可塑性硬弹性材料为支撑，外裹以软垫，足趾与足跟处无覆盖物，鞋底外层后段近足跟处内、外侧各固定一个固定搭扣，鞋底中段有两个近似半椭圆形固定翼，以包覆足背部，同时在鞋底下方部尚有1条长约150 cm固定带，一端配有与鞋底部搭扣配套的吻合不锈钢搭扣，另一端为自粘粘扣，固定带宽度以可以穿过固定翼上的塑料扣环为准。支具的详细结构见图1。

图1 新型防旋支具结构示意图Fig.1 Schematic diagram of the new type of anti-rotation orthosis

在应用新型防旋支具时，选择合适型号置于患肢足部，根据肢体旋转的方向确定固定带在支具底部的位置：远心骨折端向外旋，则固定带一端与支具底部外层的外侧方固定搭扣咬合固定；远心骨折端向内旋，则固定带一端与支具底部外层的内侧方固定搭扣咬合固定。固定带由旋转侧方向前经过足背，由对侧固定翼的扣环从外而内穿过固定环，再从内而外穿过对侧固定环，之后反折固定带，反方向固定于肢体旋转对侧牵引床床尾竖杠上，通过反向牵拉力对抗远折端的旋转力，使远折端处于中立位。使用过程中，护理人员应协助调整好肢体位置，保持良好牵引力线。支具临床应用见图2。

通过研究发现，使用新型防旋支具，中西医结合保守治疗胫腓骨骨折，可以通过固定带的牵拉作用，有效维持足部的中立位及牵引力线，帮助矫正骨折旋转移位，减轻早期疼痛，促进骨折愈合，有利于患肢功能康复，提升患者整体的舒适感受和满意度。该支具暴露足趾及足跟部位，利于治疗过程中观察末梢血运及对牵引眼部位定期换药，不增加并发症的发生率，减少护理人员的工作负担，操作简便，费用低廉，是一种安全有效的方法，值得临床推广应用。16-24.

图2 新型防旋支具的临床应用Fig.2 Clinical application of the new type of anti-rotation orthosis