消癌平片联合CT引导的三维插植腔内后装放疗同步化疗治疗不可切除的老年局部晚期宫颈癌的临床研究*

王 静，刘 静，曲红卫，慕建宁，卢占斌

（西安高新医院妇科，西安 710075）

宫颈癌是一种临床常见的恶性肿瘤，具有发病率高、隐匿性强、治疗难度大及病死率高等诸多特点[1-2]。手术切除是宫颈癌最常见的治疗方法，然而由于该疾病的早期诊断难度较大，故多数患者确诊时已处于局部晚期阶段，此时患者手术切除难度大，预后不佳[3-4]。老年人是局部晚期宫颈癌的高危人群，体质较弱、常合并基础疾病且器官生理功能衰退，多无法耐受手术治疗[5]。因此，如何对该部分不可切除的老年局部晚期宫颈癌进行有效治疗是临床亟需解决的重大课题。目前，临床多采用同步放化疗对不可切除的晚期宫颈癌进行治疗，然而对于老年患者而言，常规放疗同步化疗仍存在不良反应较大等不足，还需优化治疗[6]。本研究组采用消癌平片联合CT引导的三维插植腔内后装放疗同步化疗治疗不可切除的老年局部晚期宫颈癌，期望为该疾病的治疗提供新的思路。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2012年5月—2014年5月收治的162例不可切除的老年局部晚期宫颈癌患者纳入本研究，采用随机数字表法将上述对象随机分为观察组和对照组，每组81例。2组患者一般资料均基本一致，具有可比性（P＞0.05）。见表1。

1.2 纳入标准 1）通过计算机断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查，结合病理学检查结果，诊断为宫颈癌的患者；2）根据国际妇产科联盟（FIGO）的宫颈癌标准临床分期标准，FIGO分期为ⅢA、ⅢB及ⅣA期的初治患者；3）预期生存时间≥3个月且年龄≥60岁的患者；4）年龄为60～75岁的老年患者；5）无手术指征、因身体原因无法接受手术治疗或自身不愿意接受手术治疗的患者；6）需进行同步放化疗的患者；7）由本院伦理委员会批准，本人及直系亲属均同意参与本项目且签署相关知情同意书的患者。

1.3 排除标准 1）同时患有严重自身免疫性疾病、严重精神病、严重心血管疾病及严重肝肾损伤的患者；2）具有放化疗禁忌症的患者；3）出现远处转移的患者；4）药物严重过敏的患者。

表1 2组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of general information between two groups of patients 例

1.4 治疗方法 对照组患者均进行体外照射及CT引导的三维插植腔内后装放疗同步化疗进行治疗 采用热塑体模在患者仰卧位时固定体位，并训练患者憋尿来控制膀胱的充盈程度。利用CT模拟机对病灶区域进行定位，扫描范围从坐骨结节下2cm至第3腰椎，扫描层厚5 mm，详细勾画病灶区域及宫颈旁组织侵犯区域。病灶及肿瘤侵犯以下3 cm正常阴道组织为临床靶体积（CTV），设置CTV+5 mm边界为计划照射靶体积（PTV）。对患者进行三维适形调强放疗治疗，1.8 Gy/次，4次/周，外放射治疗总剂量为50.4 Gy/28次/（7周），在外照射40 Gy/20次（5周）后开始进行CT引导的三维插植腔内后装放疗，1次/周，600 cGy/次，共治疗 7次。每次后装放疗前引导患者排空膀胱，并放置宫腔及阴道穹隆施源器（荷兰核通公司）后进行CT扫描定位，利用Oncentra master治疗计划系统在三维方向上对治疗方案进行优化，总放疗时间为12周。同期给予顺铂进行单药化疗，剂量为40 mg/m2，1次/周，化疗前均进行血常规检查，若出现中性粒细胞及白细胞计数异常时需给予常规支持治疗。观察组在对照组的治疗基础上，于同步放化疗的第1天开始口服给予消癌平片（四川国康药业有限公司；国药准字Z20053686；批号：2011072109 及 2013021476；规格：每片0.3 g），8片/次，每日3次，总治疗时间与对照组均为12周。

1.5 近期疗效评价标准 治疗后，根据实体瘤疗效统一评价标准[7]，采用MRI评价2组患者的近期疗效，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）及进展（PD）。总有效率=（CR数+PR数）/总数×100%。

1.6 观察指标 1）治疗期间，密切观察2组患者出现的不良反应，主要观察项目包括腹痛腹泻、恶心呕吐、白细胞计数降低、血小板降低、肝功能损伤、放射性直肠损伤、放射性膀胱损伤及血红蛋白降低等。2）治疗前及治疗后，收集患者静脉血，检测其中免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白 A（IgA）、分化簇3+（CD3+）、分化簇4+（CD4+）及分化簇8+（CD8+）等免疫功能指标含量。

1.7 远期疗效观察 治疗结束后，对患者进行为期3 a的随访，每次随访的间隔为3个月，随访方式为电话随访、门诊随访及上门随访，随访期间需督促患者定期复查，统计患者治疗1、2、3 a的生存率、无疾病进展生存时间（PFS）和总生存时间（OS）。其中PFS指的是自治疗起始至全身任何部位均出现肿瘤进展所经历的总时间，OS则指的是自治疗起始至患者死亡的时间。

1.8 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行分析，计数资料用百分率（%）表示，采用卡方检验率的比较；计量资料以（±s）表示，采用 t检验，采用Kaplan-Meier法进行生存分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效比较 本研究治疗过程中，观察组出现6例无效病例，其中2例自愿退出，1例死亡，3例自行中断治疗，总有效病例为75例；对照组则出现5例无效病例，其中3例自愿退出，1例自行中断治疗，1例更换治疗方案，总有效病例为76例。治疗后，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组近期疗效比较Tab.2 Comparison of recent effect between two groups 例

2.2 毒副作用比较 为期12周的放疗同步化疗中，观察组腹痛腹泻、恶心呕吐、肝功能损伤、放射性直肠损伤及血红蛋白降低等毒副作用发生率均显著低于对照组（P＜0.05），而白细胞计数低、血小板降低及放射性膀胱损伤则无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3 免疫功能指标比较 治疗前，2组患者IgG、IgA、CD3+、CD4+及 CD8+均无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，观察组上述指标均显著增高，对照组则显著降低，且观察组显著高于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.4 远期疗效比较 观察组患者随访期间出现5例无效病例，其中2例为患者自愿退出、3例为患者失去联系；对照组患者随访期间出现7例无效病例，其中5例为患者自愿退出、2例为患者失去联系。观察组与对照组远期疗效观察中有效病例分别为70例和69例。随访期间，观察组1 a生存率、2 a生存率、3 a生存率、平均PFS及平均OS均高于对照组（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

宫颈癌是严重威胁老年人群的恶性肿瘤之一，手术切除是其标准治疗方法，但由于该疾病隐匿性较强，部分患者确诊时已处于局部晚期阶段[8-9]。另由于老年人体质较差，对手术的耐受性较低，故超过39%的老年宫颈癌局部晚期患者无法进行手术治疗[10]。目前，以顺铂为基础的同步放化疗是该部分无法手术患者的标准治疗方案，其中放疗主要为外照射加二维腔内后装治疗，尽管上述治疗方法对于延长患者生存时间等方面具有一定的效果，但对于部分患者而言疗效仍不够明显，此时患者生活质量较差[11]。因此，如何进一步提高老年局部晚期宫颈癌治疗效果是广大临床医师亟需解决的重大课题。

近年来，随着放疗设备及计算机技术的不断发展，外照射联合基于CT引导下的三维插植腔内后装放疗已在临床中得到广泛的应用。与传统的二维腔内后装放疗相比，三维插植腔内后装放疗可在三维方向上评价肿瘤靶区的形状、体积与走势，并对近距离放疗计划进行优化设计，从而能够较为准确地评价出靶区及危及器官的放疗剂量，在使病灶得到较高照射剂量的同时，有效的保护周围的正常组织，并更好的解决了二维放疗计划中难以准确评价剂量分布等问题[12-13]。尽管与常规后装放疗相比较，三维插植腔内后装放疗的不良反应已显著减轻，然而对于部分老年患者而言，该技术治疗后的毒副作用仍较大，还需要进一步优化治疗。

诸多临床研究结果显示，宫颈癌的发生与患者免疫系统、生殖系统、循环系统及基因表达调节均存在较强的联系，而中医学治疗宫颈癌可通过对患者各个不同系统进行整体调节来提高疗效，故其在临床中应用越来越广泛[14]。消癌平片是临床常用的抗癌中药制剂，主要由乌骨藤组成，具有抗肿瘤、抗炎及平喘等功效，主要用于治疗宫颈癌、白血病、食道癌、胃癌、肺癌及大肠癌等多种恶性肿瘤，亦可用于配合放疗、化疗及手术后治疗。现代药学研究结果表明，方中主要成分乌骨藤水提取物具有较好的诱导肿瘤细胞凋亡、防止肿瘤转移复发、抑制癌细胞生长及提高机体免疫力等药理作用[15]。为此，本研究采用消癌平片联合CT引导下的三维插植腔内后装放疗同步化疗治疗老年局部晚期宫颈癌，期望为该疾病的优化治疗提供一定的依据。

表3 两组毒副作用比较Tab.3 Comparison of toxic and side-effect between two groups 例（%）

表4 两组免疫功能指标比较（±s）Tab.4 Comparison of immune function index between two groups（±s）

表4 两组免疫功能指标比较（±s）Tab.4 Comparison of immune function index between two groups（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别时间例数IgG（g/L）IgA（g/L）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）观察组 治疗前 75 7.75±0.81 1.14±0.19 41.45±4.21 32.45±3.45 26.51±2.45治疗后 75 19.34±1.57*# 4.56±0.46*# 67.67±6.67*# 49.17±4.98*# 48.16±4.83对照组 治疗前 76 7.89±0.83 1.15±0.18 42.42±4.45 32.53±4.41 25.87±2.54治疗后 76 5.16±0.54* 0.76±0.06* 31.47±3.13* 17.35±1.64* 16.53±5.23

表5 两组远期疗效比较Tab.5 Comparison of long-term effect between two groups

在本研究中，观察组近期疗效总有效率明显高于对照组，而治疗期间腹痛腹泻、恶心呕吐、白细胞计数降低、血小板降低、肝功能损伤、放射性直肠损伤、放射性膀胱损伤及血红蛋白降低等毒副作用发生率均显著低于对照组，提示消癌平片可提高治疗效果，改善治疗期间出现的毒副作用。深入研究结果表明，观察组 IgG、IgA、CD3+、CD4+及 CD8+等免疫功能指标含量均明显高于对照组，提示消癌平片可显著提高宫颈癌患者免疫力，该作用可能是观察组疗效优于对照组、毒副作用轻于对照组的主要机制。远期疗效观察结果表明，观察组1 a生存率、2 a生存率、3 a生存率、平均PFS及平均OS均显著高于对照组，提示消癌平片能够有效延长老年局部晚期宫颈癌患者生存时间。

综上所述，消癌平片联合CT引导下的三维插植腔内后装放疗同步化疗治疗老年局部晚期宫颈癌疗效确切，能够有效改善同步放化疗中毒副作用、提高患者免疫力、延长患者的生存时间，值得进行深入研究。