主动脉夹层腔内修复术后逆行性A型主动脉夹层4例临床分析

李淑珍 牛俊义 刘志平 田泽祥 李伟 赵丽丽

逆行性A型夹层（retrograde type A dissection，RTAD）是主动脉腔内修复（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）术最致命、最严重的并发症，发生率2.6%，死亡率27.3%，发生率低，死亡率高[1,2]。近年来随着TEVAR适应证的不断扩展、随访期的加长，报道RTAD病例越来越多，这一严重并发症值得引起重视。现对我院2005年1月至2017年6月收治的234例B型主动脉夹层治疗效果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2005年1月至2017年6月收治的234例主动脉夹层，其中男性149例、女性85例，年龄31～74岁，平均51岁。所有患者术后1、3、6及12个月及之后每年均行CTA复查，观察支架段血栓化、主动脉重塑及腔内修复术后有无相关并发症。

1.2 方法 所有患者经主动脉CTA确诊，采用钙离子拮抗剂降血压至110～120 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），β受体阻滞剂控制心率在60～80次/min对疼痛的患者给予口服止痛药物。22例于急性期行腔内治疗，212例亚急性期（发病2周）行腔内介入治疗。26例采用全麻，208例采用局麻加静脉复合麻醉。所有患者采取入路侧股动脉切开，左侧桡动脉放置金标猪尾。术中常规先经股动脉穿刺数字减影血管造影（DSA）下分别行肾动脉水平、胸降主动脉、升主动脉造影，根据造影结合术前全主动脉CTA确定夹层破口所在位置，距左锁骨下动脉开口近的患者行双侧椎动脉造影判断左锁骨下动脉是否可封闭。支架以近端锚定区直径扩大0%～10%，置换超硬长导丝，准确定位近端锚定区释放覆膜支架，再次造影确定支架放置情况。

2 结果

234例患者中24例采用左侧锁骨内烟囱技术，2例采用腋-腋转流加主动脉内覆膜支架植入术，29例直接封闭左侧锁骨下动脉，179例患者采用常规腔内支架植入术。所有患者中4例出现逆行性A型夹层。其中1例左侧锁骨下动脉烟囱加主动脉内覆膜支架植入术后3个月突发一过性意识丧失，急诊CTA示逆行性A型夹层，由于患者为吸毒患者，未采取手术治疗，保守控制血压、心率，定期复查CTA，目前夹层无变化，继续随访中。1例左侧锁骨下动脉烟囱加主动脉内覆膜支架植入术后1周，突发前胸后背疼痛，胸部彩超示逆行性A型夹层，未来得及进一步治疗死亡。1例胸主动脉植入2枚支架加左侧锁骨下动脉烟囱术后1周复查CTA，示主动脉弓部裸支架处局限性夹层，目前夹层无进展，继续保守治疗，待1年后再决定下一步治疗方案。1例为2006年手术的马凡综合征患者，术毕即刻造影示逆行性A型夹层，采取控制血压、心率保守治疗，每年复查CTA，2017年3月复查CTA示主动脉明显扩张，行胸腹主动脉置换术。

3 讨论

主动脉腔内修复（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）由于其微创、并发症及死亡率较传统手术低，目前已成治疗Stanford B型主动脉夹层的最主要手段[3]。近20年的临床及基础研究结果表明，TEVAR对改善远期主动脉夹层重构及降低远期主动脉腔内治疗起到积极作用[2]。虽然烟囱技术、杂交技术及新型支架的出现，使近端锚定区延长，TEVAR适应证较前10年扩大，但是其带来的并发症也不容忽视，尤其是致命性的逆行性A型夹层，发病急、致死率高[4-6]。2009年上海中山医院董智慧等[1]报道RTAD的发生率为2.6%；北京安贞医院心脏中心报道发生率为0.9%[7]；Preventza等[8]报道逆行性A型夹层发生率为1.3%；本组234例发生4例，发生率为1.8%。差别源于不同中心对病例的选择。根据文献报道，逆行性A型夹层发生率的差异主要与疾病本身（是否有主动脉基础疾病）、手术的时机、近端锚定区、支架的选择及手术的操作有关。这些因素值得我们进一步关注。

目前多中心资料报道，主动脉管壁有基础疾病被认为是发生RTAD最危险因素，因RTAD可发生在TEVAR术后不同时间段[8]。Canaud等[9]报道20.9%发生在围手术期。然而Hata等[10]报道，行开放手术及药物保守治疗的主动脉夹层RTAD的发生率为2.2%。Dong等[11]报道马凡综合征患者发生RTAD比例为33.33%。可见主动脉管壁有基础疾病的患者，无论手术、腔内、药物保守治疗，主动脉管壁都可能再次撕裂出现RTAD。所以对于有弹力纤维缺陷或胶原代谢异常的患者，尽量不用或少用TEVAR治疗。本组1例马凡综合征患者，为产后当日患者，为防止破裂才行TEVAR治疗，术后即刻造影就出现RTAD。对于这一类患者出现RTAD不是单纯按A型主动脉夹层治疗那样简单，其开放手术变得复杂，手术时间变长，患者生存的概率不大，所以采取保守治疗。北京安贞医院心脏中心孙立忠教授团队对右结缔组织病有更深的认识，一直以来对马凡综合征等结缔组织病患者都采取开放手术，所以该中心RTAD的发生率为0.9%，较文献报道的低[6]。

对于B型主动脉夹层腔内治疗时间的选择，各单位没有统一标准。我们采取北京安贞医院介入治疗中心黄连军教授的标准，对主动脉夹层有破裂可能、难以控制的高血压、有脏器缺血需改善、大量胸腔积液、疼痛无法控制的患者除采取急诊腔内治疗外，均在亚急性期（发病2周后）行腔内治疗。因为急性期主动脉壁脆弱，TEVAR术中导丝、导管及输送鞘更容易损伤主动脉壁，造成医源性RTAD。Canaud等[9]报道，急性期治疗RTAD的发生率明显高于慢性期（8.4%＞3.0%）。但是慢性期治疗也有不足，如慢性期主动脉假腔持续扩张，最终导致破裂，甚至出现脏器灌注不良；同时慢性期内膜片增厚、僵硬，TEVAR植入术后发生RTAD率更高；近端破口封闭后，远端破口致假腔持续开通，经远端破口返流使假腔持续扩大，最终假腔破裂死亡；而且远端内脏附近破口无法再处理。目前有大量的文献报道，亚急性期是B型主动脉夹层的最佳治疗时机。对于主动脉夹层患者及家属的心情可以理解，但作为医者术前一定要考虑手术时机的选择，这可以决定手术的效果及预后。

近端锚定区是指主动脉夹层第一破口距左侧锁骨下动脉的距离，要求最小距离为15 mm，而且近端锚定区为正常或相对正常的主动脉区域[12]。近端锚定区是决定手术方式的关键。近端锚定区的选择要评估主动脉的形态与主动脉壁是否正常，对于锚定区不足15 mm的患者目前有直接封闭左侧锁骨下动脉、左侧锁骨下动脉或左侧颈总动脉内烟囱、杂交行转流后或去分支加长锚定区，扩大腔内治疗的适应证，同时带来致命的并发症。最初在Z3区，一些大中心开始探索Z0-Z2区病变的治疗。Williams等[13]报道，支架近端距离Z0区越近，发生RTAD的风险越高。我院对左侧锁骨下动脉受累致近端锚定区不足的患者，采取直接封闭左侧、转流增加近端锚定加腔内、术中支架技术，取得较好的效果[14,15]。也有研究报道TEVAR治疗术中覆盖左侧锁骨下动脉RTAD发生率更高[16,17]。本组发生RTAD的2例患者均为近端锚定区不足，延长的锚定区为逆撕形成的血肿，为亚健康锚定区，行烟囱支架植入术后出现RTAD。正确选择锚定区可降低RTAD的发生。

支架的结构和大小与RTAD发生关系密切。多数学者认为近端裸支架是发生RTAD的危险因素[11,18]，裸支架的尖端、裸冠结构可增强径向支撑力，增加了对主动脉壁的损伤。对于支架大小的选择，我们过去是以治疗动脉瘤经验为参考，而主动脉夹层与动脉瘤发病机理不同，治疗的目的也不同。TEVAR治疗主动脉夹层目的是封闭原发破口，阻断血流流入假腔，使真腔扩张假腔闭合；改善远端脏器血供。到底采用较近端锚定区放大多少，各中心无统一意见。Canaud等[9]报道放大率＞9%时每超过1%发生RTAD的比率增加14%。本组病例采取0%～10%的放大率，发生4例RTAD与放大率无关。由此可见，主动脉夹层治疗中选择小的放大率支架可降低RTAD发生的风险。

综上所述，RTAD是TEVAR术后发生率低、死亡率高的严重并发症，发生原因复杂，关键是避免对主动脉管壁有基础疾病的患者采取TEVAR，选择正常血管为锚定区、避免过大放大率、选择柔顺性好的支架和合适的治疗时间，可有效降低TEVAR术后RTAD的发生率。

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