经皮椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症的进展

彭金辉 梁博伟 唐福兴 陈金忠

【关键词】经皮椎间孔镜；腰椎管狭窄症；治疗；进展

腰椎管狭窄症 （lumbar spinal stenosis LSS）是指构成椎管、神经根管的骨或纤维结构，由于退变等因素造成其容积或形态的变化，并产生椎管内容纳的神经、马尾及血管等受压，所致的相应临床表现，是导致腰腿痛或腰痛的常见病之一。目前LSS的治疗主要有保守治疗和手术治疗，但保守治疗往往容易复发，疗效一般，而传统手术治疗具有麻醉和手术风险高、术后卧床时间长、瘢痕大等缺点，影响了疗效。近年来随着微创技术的不断发展，通过经皮椎间孔入路内窥镜下减压术（PTED）治疗LSS，很大程度上弥补了传统手术以上的缺点，越来越得到医师和患者的青睐，成为了脊柱外科重要发展方向 。

1 PTED的发展历史

1975年Hijilkata等[1]率先采用经皮穿刺经安全三角区进行椎间盘内髓核切除，当时只是非直视下间接神经根减压，属于盘内减压。1997年美籍华人美国微创学主席Anthony Yeung[2]研发出了脊柱内镜手术系统，由此创立了“YESS技术”奠定了脊柱微创的基础，真正实现了经皮内镜下腰椎间盘髓核摘除技术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy， PELD）。此技术入路虽然也是由安全三角入路，但不经硬膜外腔，操作起来方便、安全，自椎间盘由内向外切除突出的组织（属于in-out技术）。Yeung等[3]曾用该技术治疗500名腰突症患者其优良率为86.4%。该技术最大的缺点就是入路受到上关节突关节的遮挡，难以对受压的神经根进行直接减压，当时并不适用于治疗腰椎管狭窄症。2003年德国Hoogland教授[4]对“YESS技术”进行了改良，形成了“TESSYS技术”，通过环踞打磨部分关节突关节进入硬膜外腔，由硬膜外腔向椎间盘内切除突出的髓核（属于“out-in”技术）。同年Ahn[5]等报道了12例PTED治疗腰椎管狭窄手术，术后随访显示，症状改善率可达83%。到了2007年Hoogland教授与maxMore公司合作推出了maxMore技术，该技术使用带有保护神经套头的螺旋骨钻来打磨骨质，操作起来更加安全，使得PTED治疗腰椎管狭窄症趋向成熟。

2 PTED治疗腰椎管狭窄症现状

2.1 PTED治疗腰椎管狭窄症的解剖和理论基础

椎间孔是节段性脊神经出椎管及供应椎管内软组织和骨结构的血管及神经分支进入的门户，可以分为“四壁二口”。上壁为上位椎弓根下缘；下壁为下位椎弓根上缘；前壁从上到下分别为上位椎体的后外下缘，椎间盘的后外缘和下位椎体后外上缘；后壁为上下小关突前面。内口为硬膜囊、行走神经根外缘及相邻椎弓根内缘连线；外口上下为横突根部上下缘，前为安全三角区域，后为多裂肌筋膜覆盖的骨纤维孔[6]。虽然椎间孔狭窄往往不止一个节段的狭窄，但只要找到责任节段，经安全三角对其进行减压，患者神经压迫症状就能得到缓解。椎间孔镜由于管径较小，医师可以先使用骨钴、环钻等建立工作通道，使得镜下微创的减压变为可能。只要术中操作轻柔，彻底摘除压迫的骨赘或增生肥大的病灶组织，患者症状多缓解，甚至麻木也能部分消失。

2.2 PTED治疗腰椎管狭窄症手术适应症

腰椎管狭窄症可发分为中央椎管型、侧隐窝型或椎间孔型，其中以侧隐窝型最为常见。但PTED目前不能用于治疗所有的腰椎管狭窄症。其主要手术适应症[7]为（ 1） 临床症状均表现为神经根管狭窄所致神经根受压，出现单侧下肢疼痛，神经源性间歇性跛行小于 500 m； （ 2） 影像学检查（ CT 或MRI） 证实，单节段腰椎退行性改变所致椎管狭窄，或多节段狭窄经诊断性神经根封闭明确为单节段狭窄所致症状； （ 3） 保守治疗 3 个月以上无缓解。按照白一冰教授的观点[8]PTED最适用于单节段单侧椎间孔狭窄和侧隐窝狭窄。所以使用经皮椎间孔入路内窥镜下减压术治疗腰椎管狭窄症必须严格把握其手术适应证，不能盲目放宽指征。

2.3 PTED治疗腰椎管狭窄症及其效果

目前治疗腰椎管狭窄症的微创减压方法主要有显微镜下精准减压术 （ microscope - assisted precise decompression，MPD）、椎间盘镜是显微内镜下椎间盘切除术（microendoscopicdiscectomy， MED）、经皮椎间孔入路内窥镜下减压术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）等。梁博伟等[9]用MPD治疗39名单节段退变性腰椎管狭窄症患者优良率达92. 3%，同样MED能让手术操作更方便，减压彻底，但与PTED相比MED创伤更小、近期疗效可靠[10]。至于减压后是否需要固定或者融合， F?rsth P等[11]研究发现腰椎管狭窄患者伴有或不伴有退行性腰椎滑脱症，减压手术加融合手术在2年和5年的临床疗效并不比单纯减压手术好。

PTED治疗LSS的主要步骤为：定位穿刺、置入管道、镜下减压。准确地通过Kambin安全三角区建立工作通道是该技术的关键。一般我们选择脊柱后正中线L4-5旁开约12 - 14 cm，（L5-S1约 14 - 16 cm）为进针点[12]，局麻后从小到大进行扩道，最后置入工作管道，然后使用手术钳摘除突出椎间盘的软组织、肥厚的黄韧带以及后纵韧带等，根据不同的病理类型，术中我们再在镜下应用环锯、磨钻处理关节突关节内侧部和基底部腹侧、椎体后缘骨赘等，进行盘黄间隙或侧隐窝狭窄区域的充分减压。减压完全的标准为[8]：①神经根周围空间得到明显扩大；②神经根、硬膜囊自主搏动可见；③神经根表面血运明显改善，血管充盈；④神经根复位；⑤术中直腿抬高试验，可见神经根被牵拉后滑移自如。

3 PTED治疗腰椎管狭窄症局限及并发症

PTED虽然可以用于治疗腰椎管狭窄症，但是因其手术视野有限，故其操作也受到較大的限制[13]，很难对硬膜囊背侧或者对侧椎管减压。同时如果是椎间孔特别狭窄的LSS其工作管道也很难伸达工作区域。此外由于髂嵴阻挡，PETD 治疗L5-S1 LSS 常常会加大难度，甚至手术失败。但L5/S1 椎板间隙较宽，由此Ruetten等 [14] 尝试经皮椎板间入路内窥镜下对压迫的神经根松解减压，由此发展了经皮椎板间入路内窥镜下椎间盘切除术（ percutaneous endoscopic interlaminar dis-cectomy ， PEID ）。医师应根据椎管不同狭窄类型选择不同的内镜入路[15]：侧隐窝及椎间孔狭窄如果没合并其他疾病一般选经椎间孔入路，中央型椎管狭窄选后方经板间入路或联合椎间孔入路。

另外PTED虽属微创手术，但其并发症并不“微”，PTED治疗腰椎管狭窄症潜在的并发症与传统手术相似。常见的并发症有：马尾神经损伤、类脊髓高压症、神经根水肿、术后血肿压迫等，对于操作技术熟练、解剖基础扎实的操作者来说，手术并发症少见。同时术者要严格把握手术适应证，麻醉操作的时候要谨慎小心，术中辨清解剖结构、彻底地止血、动作准确轻柔，避免反复探查神经根。如果发现术中出血较多，为了预防术后血肿可以适当使用止血纱等可有效地防止并发症的发生。术前术后对患者的教育及康复锻炼对减少术后并发症起到较大作用。Thornes E等[16]则认为对于术后患者应先进行简单评定选择合适的平衡康复对促进术后平衡稳定有意义。

4 小结

随着现代医学技术的发展和临床学者的不断探索，PTED 技术在治疗腰椎管狭窄症方面得到了迅速的发展。无论是在技术理论、应用范围及临床疗效等各个方面都有了极大的提高，但该技术也存在一定的缺陷。首先是学习曲线比较陡直，术者先要对脊柱的解剖十分了解，特别是镜下的组织结构，建议先从简单的病例开始做起，比如极外侧的椎间盘突出，掌握好技巧后再逐步提升。此外职业辐射是一个很大的问题，每一个实施该手术的医师都要穿好防护服。范国鑫等[17]根据辐射防护限值计算，在穿戴铅服的防护下，每一位外科医生每年最多可进行683 台手术；在没有穿戴铅服的防护下，每一位外科医生每年最多可进行291台手术。同时随着人工智能机器人、3D打印技术[18]的快速发展，无论是在教学还是临床都给我们提供了极大的便利，如果使用VR眼镜模拟手术，将会大大提升年轻医师的学习效率。这样PTED在治疗腰椎管狭窄症将会更趋向微创化、安全化、效率化、智能化。

参考文献

[1]Hijikata S. Percutaneous nucleotomy. A new concept technique and 12 years' experience.[J]. Clinical Orthopaedics & Related Research， 1989， 238（238）：9.

[2]Yeung A T. Minimally Invasive Disc Surgery with the Yeung Endoscopic Spine System （YESS）.[J]. Surgical Technology International， 1999， 8：267.

[3]Yeung A T. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy： state of the art[J]. Mount Sinai Journal of Medicine New York， 2000， 67（4）：327.

[4]Hoogland T， Schubert M， Miklitz B， et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine， 2006， 31 （24） ：890-897.

[5]Ahn Y， Lee SH， Park WM， et al. Posterolateral percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy for L5-S1 foraminal or lateral exit zonestenosis. Technical note [J]. J Neurosurg， 2003， 99（3 Suppl）： 320-323

[6]趙定麟.现代脊柱外科学.第一版，上海，世界图书出版公司，2006，726～727.

[7]于峥嵘，李淳德，朱赛楠等.经皮椎间孔入路内镜下神经根减压治疗腰椎管狭窄症的短期随访[J].北京大学学报（医学版），2017，49（2）：252 -255

[8]白一冰，李嵩鹏，简伟，等. 椎间孔镜下侧隐窝减压治疗腰椎管狭窄的疗效分析[J]. 中国疼痛医学杂志，2014，20（12）：919-921.

[9]梁博伟，殷国前，赵劲民等.显微镜下精准减压术治疗退变性腰椎管狭窄症[J].中国矫形外科杂志，2012，20（5）：397-401

[10]凌华军，范磊，赖茂松等.椎间盘镜与椎间孔镜治疗腰椎间盘突出疗效比较的Meta分析[J].中国内镜杂志，2017，23（3）：47-55.

[11]F?rsth P， ?lafsson G， Carlsson T， et al. A Randomized， Controlled Trial of Fusion Surgery for Lumbar Spinal Stenosis.[J]. New England Journal of Medicine， 2016， 374（15）：1413.

[12]Wen B， Zhang X， Zhang L， et al. Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar spinal canal decompression for lumbar spinal stenosis.[J]. Medicine， 2016， 95（50）：e5186.

[13]叶猛，王力文，王鸿晨等.椎间孔镜手术出现失误及并发症的原因与预防措施[J].局解手术学杂志，2017，26（5）：362-366

[14]Ruetten S， Komp M， Merk H， et al. Surgical treatment for lumbar lateral recess stenosis with the full-endoscopic interlaminar approach versus conventional microsurgical technique： a prospective， randomized， controlled study[J]. Journal of Neurosurgeryspine Spine， 2009， 10（5）：476-485.

[15]Yong A. Percutaneous endoscopic decompression for lumbar spinal stenosis[J]. Expert Review of Medical Devices， 2014， 11（6）：605-16.

[16]Thornes E， Robinson H S， Vllestad N K. Degenerative lumbar spinal stenosis and physical functioning： an exploration of associations between self-reported measures and physical performance tests[J]. Disability & Rehabilitation， 2016：1.

[17]范国鑫，扶青松，顾广飞等.脊柱微创手术的辐射危害及其防护进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，（3）：275-278.

[18]黄国秀，谭海涛.3D打印模型在椎间孔镜手术教学中的应用进展[J].中国医学教育技术，2017，31（04）：460-464.