慢性房颤伴缓慢心室率合并心力衰竭1例报告

付飞

1 病历资料

病人男，87岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘3年余，加重7天”于2014年6月17号入院。病人于80年代诊断为冠状动粥样硬化性心脏病 心房颤动（慢心室率43次/分）。有高血压病史10年，口服替米沙坦40mg一日一次，查体： P：48次/分 R：23次/分 BP：140/100mmHg，神清，呼吸急促，桶状胸，两肺呼吸音粗，双肺闻及广泛干湿罗音。心率50次/分，律不齐，心音强弱不等，无杂音，双足背轻度浮肿。心电图示：异位心律-心房颤动（慢心室率） ST-T段改变 心肌肌钙蛋白：《1ng/ml. 诊断为：慢性阻塞性肺疾病急性发作期 肺心病合并冠心病。2014年6月20号  24小时动态心电图：房颤，平均心率是49bpm，最小心率是40bpm，发生于00：36，最大心率是85bpm，发生于16：46，室性早搏有137个，ST段改变，拟抗炎、止咳化痰、平喘治疗无效，选用呋塞米40mg静推抗心衰治疗，患者咳嗽、咳痰、气喘明显缓解。连续使用4天，好转出院。出院口服氨茶堿100mg tid，阿司匹林100mg qn，阿托他汀钙胶囊20mg qd，替米沙坦40mg qd，呋塞米20mg bid，螺内脂20mg bid，参松养心胶囊3粒 tid，每月随访一次，患者病情平稳定。于2015年2月15号，患者又因“恶心、纳差、乏力7天”入院。又拟心衰治疗，呋塞米静推后患者症状好转出院。2016年6月8号9点患者又发咳嗽、咳痰并纳差、乏力入院。2016年6月9日9点30电解质示：钾： 2.1mmol/L，给予补钾、利尿等治疗，10时5分发现患者晕厥、意识不清，大声呼叫不应，查体：心音听不到，颈动脉搏动消失，呼吸停止，予胸外心脏按压， 肾上腺素注射液 1mg，静脉注射"，10时07分钟后予以心电图：心房颤动（心率52次/分），ST-T改变;测血压：90/60mmHg，10时10分给予：多巴胺注射液快速静脉滴注，10时16分患者意识、呼吸恢复，急诊120转上级医院进一步治疗。后经电话随访，患者因心力衰竭在上级医院抢救无效死亡。

2 讨论

慢性房颤属于临床应用分类，包含大部分持续性房颤和永久性房颤，是指药物或电复律均失败，医生与患者均能接受房颤存在^[1]。2010年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南概要^[2]指出房颤应规范化使用抗凝+抗小血板治疗。对于合并缓慢心室率患者，不管是教科书还是治疗指南均首选起搏器治疗，药物治疗并不推荐及详细介绍。但在临床工作中因各种因素影响不能行起搏器介入治疗，仍需药物治疗。常用的抗缓慢心律失常药物包括胆碱能受体阻断药（如阿托品）、β受体激动剂（异丙肾上腺素、多巴胺、 如沙丁胺醇、特布他林）、氨茶碱^[3]及参松养心胶囊^[4]等中药制剂等，目前无新的抗缓慢心律失常药物出现。

心力衰竭定义：各种致病因素的作用下，心脏的收缩或舒张功能发生障碍，导致心输出血量下降，从而使组织和器官血液灌注不足，同时伴有体循环或肺循环的瘀血表现的临床综合征 ^[5]。临床上心力衰竭按部位可分为左心衰、右心衰和全心衰，①左心衰以肺循环瘀血为主。临床表现以气喘、咳嗽、咳痰，痰以白色或粉红色泡沫痰。右心衰体循环瘀血为主。若表现以上腔静脉瘀血，主要主肝、胃肠道淤血，表现为腹痛、腹胀、上腹部不适、恶心、呕吐、纳差等消化道症状^[6];若表现以下腔静脉瘀血为主则可表现以尿少，下肢浮肿;也可上、下腔静脉瘀血同时存在。③全心衰：可同时出现左、右心衰的临床表现。根据2016年欧洲心脏病协会心力衰竭指南解读^[7]推荐把ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂应用到每一位心力衰竭患者的治疗中[如不能耐受ACEI 则选用ARB]，并强调治疗药物剂量应调到最大耐受量，以使患者最大获益。

慢性心室率合并心力衰竭者较少 ，此例老年男性患者，是由慢性房颤、缓慢心室率诱发的慢性心力衰竭。由于医疗条件、经济因素等各方面原因患者未行手术纠正。患者在长期与心房颤动、缓慢心室率抗争的过程中，机体已耐受慢性心力衰竭状态，此时左心衰与右心衰以一种微妙的平衡存在。当受外界因素刺激时出现平衡打破，则显现出不同的临床表现。第一次入院时以呼吸道感染诱发左心衰，表现咳嗽、咳痰、气喘，易误诊为慢性阻塞性肺疾病急性发作期等呼吸道感染性疾病;第二次入院，表现在消化道症状为主，易误诊为胃炎等消化道疾病;两次都以利尿剂减轻心脏前后负荷达到治疗目标。第三次入院，表现为全心衰，以低血钾症为诱发因素。

笔者认为，对慢性房颤、缓慢心室率诱发的慢性心力衰竭患者，选用增强心肌收缩力及抗心律失常的药物应该注意，目前的增强心肌收缩力及抗心律失常药物均具有减慢心率或减弱房室结传导的作用，使用抑制心率的药物，会导致缓慢心室率加重，加重心力衰竭，故选用时应慎重。利尿剂能减轻心脏前后负荷，安全有效，在此类患者中应做为首先使用。尽早使用AECI（或ARB）、硝酸异山梨酯类、他汀类及抗凝类药物，使用中医中药治疗如：参松养心胶囊等。同时应重视血钾在心脏疾病中的地位，防止低血钾进一步影响心脏传导功能和节律，定期复查血钾，提高此类患者生存时间。

参考文献

[1]徐青燕，王英，李玉强，等.参松养心胶囊联合美托洛尔治疗慢性心功能不全合并快速型心律失常l临床效果观察[J].现代医药卫生，2015，1（32）：170-172.

[2]张欢.缓慢心律失常的药物治疗探讨[J].中西医结合心血管病杂志，2016，4（12）：84-85.

[3]罗明，邓兵，邓南伟.氨茶碱对老年人心房颤动伴缓慢心室率的影响[J].中华老年医学杂志，1999，18（3）：1-2.

[4]胡强，刘华，勇梁东.参松养心胶囊治疗慢性房颤伴缓慢心室率的临床研究.世界临床医学2016，18（3）：101-102.

[5]杨吉林，肖永利.心力衰竭阶段划分诊断与治疗98例分析[J].中国社区医师医学专业， 2012，3（14）：133-135.

[6]张延晶.老年人心力衰竭的诊断体会[J].现代预防医药，2005，32（9）：1209.

[7]曾学寨，刘德平.2016年欧洲心脏病协会心力衰竭指南解读[J].中国心血管杂志， 2016，21（5）：355-357.