1例肝硬化伴2型糖尿病并发肝性胸水、细菌性脓胸和胸腔渗液患者的个案护理

孙林利 张建男

肝性胸水是指在肝硬化失代偿期基础上排除心肺疾病等病因所引起的胸腔积液，多继发于腹水，常出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，其发病率占肝硬化5%-12%[1]。肝性胸水基础上再次并发细菌性脓胸（SBEM），其死亡率高达20%[2]。糖尿病患者因糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，易并发各种感染，当细菌性脓胸合并2型糖尿病时，原有感染加重且不易控制，极大降低患者生存率。现介绍1例行保肝、利尿、输注白蛋白以提高胶体渗透压，置管引流胸腹水，且对细菌性脓胸行胸腔闭式引流及一件式造口袋收集胸腔渗液管理的成功案例，现将护理体会报告如下：

1 临床资料

患者，胡**，女，61岁，因“中上腹胀痛伴发热2天”于2017年12月18日入住本科室，既往有肝硬化、糖尿病病史10年。入院体温39.7℃，BMI：18.9kg/m2。血常规：WBC12.17*10^9/L，RBC3.23*10^12/L，HB108g/L，PLT55*10^9/L，血生化：ALB30.7g/L，DBLL49.5umol/L，GLU19.1mmol/L。腹部彩超：肝硬化、腹水76mm。入院诊断：肝硬化失代偿期、2型糖尿病。入院后予抗炎、护肝、输注白蛋白、利尿、降糖、营养等支持治疗，Q4H监测体温，三餐前+22：00监测血糖。患者住院期间血糖波动在4.4-30.1mmol/L，予诺和锐早14iu、中12iu、晚12iu、来得时22iu皮下注射。12月19日患者诉胸闷气喘不适，咳嗽咳痰，咳黄色粘痰，呼吸25-27次/分，胸部彩超：左侧胸腔7-11肋间积液86mm，协助医生行胸腔穿刺引流术，左侧胸背部留置胸腔引流管一根，30min内引流出黄褐色液体量约700ml后予夹闭引流管，诉胸闷气喘较前好转，呼吸22-24次/分，置管期间每日胸水引流量在100-700ml。 胸水常规：白细胞数213020*10^6/L，胸水培养：肺炎克雷柏菌，予升级抗生素、止喘、止咳化痰等继续治疗。12月20日患者诉腹胀难忍，腹部彩超：腹水94mm，协助医生行腹腔穿刺术，20min引流出淡黄色澄清液体量约800ml。12月22日患者胸闷气喘较前加重，呼吸28-30次/分，面罩6L/min吸氧后血氧饱和度仍降至92%，血糖33.3mmol/L，予生理盐水50ml+胰岛素50iu以2iu/h持续静脉泵入，心率140次/分，急查心电图：窦性心率，胸部CT：左侧胸腔积液，左侧肺不张，急请呼吸科和胸外科会诊后立刻行胸腔闭式引流术，左侧胸背部留置胸腔闭式引流管一根，当即数分钟内引流出大量黄脓性粘稠液，量约800ml，诉胸闷气喘较前明显缓解，呼吸23-25次/分，持续心电监护，予面罩5L/min及鼻导管3L/min间断吸氧，血氧饱和度波动在至96%-100%。置管6天后，患者咳嗽咳痰较前好转，未诉胸闷气喘等不适，呼吸频率、节律均正常，体温波动在36.6℃-38.3℃，血糖波动在8.8-12.3mmol/L，置管期间每日引流出黄脓性粘稠液量在10-700ml。复查胸部CT：胸腔积液较前大片吸收，未见明显积液及积脓，左侧肺部膨胀良好，予拔出胸腔闭式引流管，数分钟内穿刺点处可见大量黄色清亮液体，浸湿敷料，予数次更换敷料后效果不佳，采用一件式造口袋进行渗液收集管理，每日量约在50-100ml。经过医护人员的积极救治和护理，患者病情逐渐好转，予2018年01月10日办理出院。

2 护理

2.1密切观察病情，早发现，早诊治 予心电监护及氧气吸入，观察心电监护仪血氧饱和度、心率、血压是否正常，每天Q4H监测体温，三餐前+22：00监测血糖，必要时Q4H监测，出现异常情况及时汇报医生处理；主动询问并倾听患者主诉，是否有胸闷、心慌等不适；观察患者呼吸频率、节律，有无气喘、张口呼吸等现象；观察置入引流管引流液颜色、量及性状，并准确记录。本患者二次置管，置入胸腔闭式引流管，数分鐘内即引流出黄脓性粘稠液体约800ml，置管后联合用药及护理管道，恢复好。肝硬化伴2型糖尿病的患者在并发肝性胸水的基础上再次并发自发性细菌性脓胸死亡率高，因此护理此类患者，应及早发现自发性细菌性脓胸，如出现下列情况应考虑自发性细菌性脓胸[3]：①有感染病史，出现发热、咳嗽咳痰、胸闷气促、呼吸困难等症状；②胸水细菌培养阳性或白细胞计数（体液）≥500*10^6/L，多核>单核；③感染前已有胸水；④排除结核性、癌性、心脏病、肾病、肺炎等原因引起的胸水。

2.2并发症护理

2.2.1肝性胸水护理 ①置管护理：置管前向患者及家属做好解释工作，告知其穿刺置管的目的、方法、意义及穿刺时如何配合操作。置管过程中密切观察患者面色、神志、呼吸及血压变化，出现异常及时汇报医生处理。胸腔置管后首次放胸水量不超过1000ml，防止纵隔摆动及肺复张后肺水肿的发生，腹腔首次放腹水不超过1500ml，以后每次不超过1000ml[1]；妥善固定引流管，做好管道标识，告知患者及家属避免管道滑脱、折叠及引流液逆流等事项；每班密切观察患者呼吸频率、节律；观察引流液颜色、量及性状，及时准确记录；置管期间主动询问患者有无胸闷、气喘、呼吸困难等不适；放腹水前后测量腹围变化，并记录。②保钾利尿剂和排钾利尿剂联合用药，记录24小时尿量，告知患者不可随意增减或停用药物，以防影响疗效，服药期间观察患者有无出现电解质紊乱、肝昏迷、血压下降易晕厥、跌倒、诱发出血等不良反应。③及时给予患者输注人血白蛋白，补充胶体渗透压，配合利尿剂的使用，利于胸腹水的排出。

2.2.2 细菌性脓胸护理

肝硬化并发肝性胸水基础上合并细菌性脓胸病死率高。该患者入院第3天出现胸闷气喘、咳嗽咳痰及高烧不退，及时行胸水常规、细菌培养及配合胸部彩超等检查确诊自发性细菌性脓胸，立即行胸腔闭式引流术及药物治疗，效果好。护理此类患者应及早发现病情变化，给予预见性治疗和护理，及早行胸腔闭式引流术，并做好胸腔闭式引流管的护理。即胸腔闭式引流管置管期间①观察患者有无皮下气肿，班班交接时触摸患者穿刺处皮下有无捻发音；注意监测生命体征及血氧饱和度变化，做好记录。②观察引流瓶内引流液的颜色、量及性状，及时准确记录。③妥善固定引流管，引流管体外部分做好外露刻度标记、二次固定，以防管道滑脱。④保持引流管通畅，班班交接时，定时用手挤压引流管，以防脓液阻塞引流管；密切观察长管中水柱波动情况，同时观察引流瓶中有无气体溢出，有无并发气胸，一般水柱波动在4-6cm，如果没有波动，可能肺部已经彻底膨胀，或引流管道可能堵塞，导致引流不畅；如果合并患者胸闷，气管偏向一侧，则说明引流不畅，应及时查明原因，并向医生汇报处理。本患者在置入胸腔闭式引流管后数分钟内即引流出800ml黄脓性粘稠液，片刻患者胸闷、气喘等不适较置管前明显好转，以后每天引流量逐渐减少，体温呈下降趋势。

2.2.3渗液护理

该患者置入胸腔闭式引流管径约为2cm，拔管后伤口未完全愈合，残余的胸水容易渗出，出现重度渗液[4]，每日量约在50-100ml，为黄色清亮液体，用5片7*7cm的纱布和2片25*15cm的棉垫以中等力度按压2min后效果不佳，最后选择一件式造口袋渗液收集管理。即消毒穿刺点，根据穿刺点大小，正确剪切造口袋底盘，粘贴底盘时使造口袋的开口处处于最低位，以便倾倒引流液及防止引流液逆流，同时底盘与患者皮肤粘贴紧密，防止渗漏。造口袋收集渗液不超过容积的1/3～1/2，当底盘出现渗漏时应及时更换，无渗漏、无感染时一般3～5d更换一次，最长不超过1周；感染伤口视伤口感染情况，一般1～2d更换一次；若每日渗液<5ml时，可不用造口袋[5]，改用7*7cm的脱脂纱布外加9*16cm的透明敷料。使用造口袋期间询问患者有无胸闷、气喘、呼吸困难等不适，以免并发气胸。拔管后第七天患者伤口愈合结痂，予停止使用一件式造口袋。

2.3营养、血糖管理

①由于糖尿病患者需要食用含糖量低的食品，而肝硬化患者并发细菌性脓胸出现高热在多数情况下需要补充热量、蛋白、维生素等。所以对肝硬化伴2型并糖尿病并发自发性细菌性脓胸的患者，需要进行营养护理干预，帮助患者控制血糖，改善肝功能。应在肝硬化基础上结合糖尿病的饮食原则制定食谱，可将碳水化合物、蛋白质、脂肪换算为食物重量，根据生活习惯按每日三餐配为1/5、2/5、2/5。高蛋白饮食对糖尿病和肝硬化均有利，能耐受者尽量给予，病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质并以植物蛋白为主（ 豆制品）。对不能进食者应给予肠外营养，根据每日消耗、肝肾功能指标严格控制好输液速度及输液量。②加强血糖监测，三餐前+22：00监测血糖，根据监测结果请内分泌科会诊后调整诺和锐用法，每天予诺和锐早14iu、中12iu、晚12iu和来得时22iu皮下注射，微量胰岛素泵输注，尽可能控制血糖在正常范围。出院前患者血糖波动在8.8～12.3mmol/L，教会患者自我识别低血糖症状，学会自我监测血糖及正确注射胰岛素。

2.4体位与活动

指导患者取半坐卧位，以减轻患者的腹胀及胸闷不适，利于呼吸；置管期间可鼓励患者患侧卧位，必要时抬高床头，以利于胸水和脓液引出；指导患者有效咳嗽和深呼吸，利于肺扩长及脓液的排出；指导患者床上进行下肢踝关节伸屈运动及踝泵运动，积极预防下肢深静脉血栓及坠积性肺炎。

2.5心理护理

住院期间患者出现胸闷、气喘及呼吸困难等不适，同时反复高烧不退，每天Q4H的血糖监测，以及反复多次的穿刺置管所带来的痛苦，患者及家属均会出现焦虑、恐惧的心理。护理人员应该针对这一现象，给予相应的心理护理，比如讲解一些细菌性脓胸成功治愈的案列，消除其焦虑、恐惧心理，鼓励其战胜疾病的信心，必要时使用药物止痛，缓解穿刺置管及疾病本身带来的疼痛。

2.6 基础护理

定时协助患者翻身，做好皮肤管理，骨突出使用安普贴预防性保护，预防压疮；做好口腔护理，三餐前后及睡前进行刷牙及漱口，保持口腔清洁，无异味；剪短指甲，防止抓伤皮肤；剪短或扎起头发，定期清洗，促进患者舒适；保持皮肤清洁干燥，发热时及时更换潮湿的衣被，避免受凉。

3 总结

肝硬化肝性胸水合并细菌性脓胸病死率高，病情进展迅速，病情危重，如不及时发现，患者生命将不可挽回。因此护理该类患者，要求护理人员具有预见性临床观察病情能力。细菌性脓胸的早发现、早诊断、抗生素的合理应用、胸腔闭式引流管的成功置入及血糖的动态调控是救治该病患成功的关键。本病例护理中存在的难点尚有血糖调控，此患者为肝硬化合并2型糖尿病，两者相互影响。肝硬化可致糖代谢紊乱，长期糖代谢异常会加速受损肝细胞衰竭，降低慢性肝病患者长期生存率[6]，同时血糖高，加重感染，使脓胸不易控制，因此护理上要做好血糖监测和动态评估。经过积极治疗和精心护理，该患者病情好转出院，同时对该患者做好出院指导，重点指导患者饮食、胰岛素注射及血糖监测等注意事项，指导其定期复诊，以利于肝硬化伴2型糖尿病并发肝性胸水和自发性细菌性脓胸的血糖控制，并合理增加营养，以利肝脏修复，提高患者生存质量。出院后对其进行电话回访，患者一般情况好，处于功能康复阶段。

参考文献

[1]李靖，航雷，李梅.肝性胸水患者的临床护理[J].吉林医学，2009，30（24）：3194-3195.

[2]张俊，孙文兵.肝性胸水[J].中国临床医生，2013，41（8）：12-14.

[3]梁忠.肝硬化肝性胸水并发自发性细菌性脓胸临床观察27例[J].中国社区医师·医学专业，2011，13（24）：89-87.

[4]王秀芬.伤口敷料出血、渗出液和尿失禁出量的估计[J].当代护士，2005（3）：96.

[5]吴德全，徐伟民，王 娟.造口袋在住院患者伤口渗液护理中的应用[J].当代护士，2016（8）：133-135.

[6]孔方，陈新华，王慧群等.1例肝硬化失代偿期上消化道大出血继发肺部感染患者的护理[J].全科护理，2016，14（17）：1831-1833.

第一作者：孫林利，女，护士，本科，江苏省苏北人民医院肝脾科308病区，邮箱：1165958105@qq.com

通讯作者：张建男，女，主管护师，硕士研究生，江苏省苏北人民医院肝脾科308病区 总带教，邮箱：zhangjiannan198416@126.com