针刺复合静脉麻醉用于甲状腺良性结节消融术的临床观察

2018-10-21杨晓英沈韩雄马思杰严赟陈海虹沈睿王小平

世界中医药 2018年6期

杨晓英沈韩雄马思杰严赟陈海虹沈睿王小平

摘要目的：评价针刺复合静脉麻醉用于甲状腺良性结节微波消融手术的临床效果。方法：选取2016年10月至2018年2月在上海中医药大学附属市中医医院接受甲状腺良性结节微波消融手术的患者66例，随机分为观察组和对照组，每组33例，观察组采用针刺复合静脉麻醉，对照组采用常规静脉麻醉的方法，观察2组镇痛镇静效果、静脉麻醉药的用量、术中打鼾和呼吸抑制发生率以及麻醉前、术毕、术后第1天血清皮质醇（Cor）含量的变化。结果：2组均取得了良好的镇痛和镇静效果；在观察组不用异丙酚的情况下，右美托咪定和芬太尼的用量与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术中打鼾和呼吸抑制发生率明显低于对照组；血清Cor含量的变化组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），组内比较，2组麻醉前和术毕血清Cor含量差异均无统计学意义（P>0.05），术后第1天早上血清Cor含量较麻醉前和术毕均明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。結论：针刺复合静脉麻醉用于甲状腺良性结节微波消融手术镇痛镇静效果良好，能够减少静脉麻醉药用量；降低术中打鼾和呼吸抑制的发生率，并可以降低术后应激反应。

关键词针刺复合麻醉；微波消融术；镇痛；镇静；血清皮质醇；甲状腺；良性结节；消融术

AbstractObjective：Toinvestigatetheeffectofacupuncturecombinedintravenousanesthesiainmicrowaveablationofbenignthyroidnodules.Methods：Atotalof66patientsinourhospitalfromOctober2016toFebruary2018whoconformedtotheinclusioncriteriaandreceivedmicrowaveablationweredividedintotwogroupsrandomly.Acupuncturecombinedintravenousanesthesia（Treatmentgroup，33cases）andconventionalintravenousanesthesiaalone（Controlgroup，33cases）wereperformed.Theanalgesiceffect，sedativeeffect，anestheticdosage，incidencerateofsnoringandrespiratorydepression，andserumcortisollevelbeforeandafteroperationwereexaminedintwogroups.Results：Bothtwogroupsobtainedsatisfactoryanestheticeffect.Therewerenosignificantdifferenceinthedosesofdexmedetomidineandfentanylbetweentwogroups，butthetreatmentgroupdidnotusepropofol.Comparedwithcontrolgroup，patientsintreatmentgrouphadlowerincidencerateofsnoringandrespiratorydepression.Intermsofcortisollevel，therewerenosignificantdifferencesbetweentwogroups.Cortisollevelinthefirstdayaftersurgerywaslowerthanthatbeforeandafteroperation.Conclusion：Acupuncturecombinedwithintravenousanesthesiahassatisfactoryanesthesiaeffectinmicrowaveablationofbenignthyroidnodules.Itcanobviouslydecreasethedosageofnarcotic，adverseeffectsrate，andpostoperativestressresponse.

KeyWordsAcupuncturecombinedintravenousanesthesia；Thyroidnodule；Microwaveablation；Analgesiceffect；Sedativeeffect；Serumcortisol

中图分类号：R245.31+1文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.055

针刺麻醉作为一种辅助手段，被广泛应用于传统的甲状腺手术中[1]。近年来，甲状腺良性结节微波消融手术成为治疗甲状腺良性病变的主要方法之一[2-3]，我们将针刺复合静脉麻醉用于甲状腺良性结节微波消融术，观察针刺复合静脉麻醉用于甲状腺良性结节微波消融术的镇静镇痛效果，术中不良反应、以及对手术前后血清皮质醇（Cor）含量的影响，以评价针刺复合静脉麻醉用于甲状腺良性结节消融术的临床效果。

1资料与方法

1.1一般资料选取2016年10月至2018年2月上海中医药大学附属市中医医院做甲状腺良性结节微波消融手术的患者66例，采用顺序数字分组和单盲的前瞻性对照研究的方法，将患者分为观察组（针刺复合静脉麻醉组）和对照组（常规静脉麻醉组），每组33例。观察组中男8例，女25例；平均年龄（52.08±11.39）岁。对照组中男9例，女24例；平均年龄（56.25±9.73）岁。2组患者性别、年龄、体重比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入标准1）符合甲状腺良性结节西医诊断标准；2）年龄18～65岁；3）美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级者，经医院伦理委员会批准者。

1.3排除标准1）经络循行线上有手术史、经穴局部有感染者、有上肢或者下肢神经损伤者；2）有睡眠呼吸暂停综合征者；3）既往有免疫系统疾病者；4）安装心脏起搏器者。

1.4麻醉方法

患者入室前不用镇静药。入室后连接多功能监护仪，监测HR、BP、SpO2；开放外周静脉，输乳酸林格液；静脉麻醉药微量泵输注时，鼻导管吸氧，2L/min。

1.4.1观察组1）主穴选取双侧合谷、内关，配穴选取双侧神门和三阴交。于术前20min针刺，平补平泻手法得气后，同侧合谷、内关一组，双侧三阴交一组，针柄连接电子针治疗仪（针具0.38mm×40mm的一次性无菌针灸针，华佗牌电子针治疗仪SDZ-Ⅴ型）。选择低频2Hz疏密波刺激，调节强度至患者可以耐受，诱导时间20min。2）接通穴位电刺激后，随即静脉泵输注右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.4μg/kg（时间15min）；术前3min，芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）1μg/kg缓慢注射。

1.4.2对照组1）术前20min微量泵静脉输注右美托咪定0.4μg/kg（时间15min）；术前3min，芬太尼1μg/kg缓慢注射。2）术前2min，输注负荷剂量丙泊酚（四川国瑞医药有限公司提供）1mg/kg，术中丙泊酚2～4mg/（kg·h）维持。

1.4.32组患者如果术中诉痛追加芬太尼、右美托咪定的用量并记录2组均行甲状腺良性结节微波消融术，方法为：颈部超声下静脉造影，确定甲状腺结节位置和血供情况，经皮穿刺活检；在超声引导下插入专用微波辐射器，逐次释放微波热能，使甲状腺结节组织变性坏死。视病情做单侧或双侧，每次消融1至多个结节。手术时间为观察组（47.50±16.72）min，对照组（42.08±14.99）min，2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.5观察指标观察并记录麻醉前（T1）、手术开始后15min（T2）、术毕（T3）患者血压、心率的变化；记录芬太尼、右美托咪定、丙泊酚的用量；术中不良反应：记录术中打鼾和呼吸抑制（SpO2<95%）的例数；血清皮质醇（Cor）含量测定：分别于麻醉前（T1）、术毕（T3）、术后第1天早上（T4），采集患者静脉血5mL测血清Cor含量。

1.6疗效判定标准麻醉效果判定：术毕即刻由另一名麻醉护士评价并记录Ramsay镇静评分；（Ramsay镇静评分：1分：不安静，烦躁；2分：安静，合作；3分：嗜睡，听从指令；4分：睡眠状态，但可唤醒；5分：呼吸反应迟钝；6分：深睡状态，呼唤不醒）。患者评价手术时VAS疼痛评分（临床评定以0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，>8分为差）。

1.7统计学方法采用SPSS21.0统计软件进行统计分析，计量资料先进行正态性检验，符合正态分布者，用均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本t检验；不符合正态性以中位数（四分位数间距）[M（QR）]表示，采用非参数秩和检验，若组间存在差异用Kruskal-Wallis法进一步检验。计数资料采用χ2检验、Fisher的精确检验或非参数检验。重复测量资料使用重复测量的方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1麻醉效果比较2组均取得良好的镇静和镇痛效果。组间比较Ramsay镇静评分差异无统计学意义（P>0.05），VAS疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.22组血压、心率的比较组间比较差异无统计学意义（均P>0.05），组内比较：T2、T3时点较T1时点均显著降低，差异有统计学意义（均P<0.01），T2、T3时点比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。T1、T2、T3时点的BP、HR的比较。见表2～4。

2.3芬太尼、右美托咪定、丙泊酚的用量比较观察组在不用异丙酚的情況下，2组患者芬太尼和右美托咪定的用量比较，差异无统计学意义（均P>0.05），2组丙泊酚用量比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表5。

2.4术中不良反应比较观察组打鼾发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；观察组呼吸抑制发生率低于对照，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

2.5血清皮质醇含量的比较组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；组内比较：T1、T3时点比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T4时点与T1、T3时点比较均降低，差异有统计学意义（均P<0.05）。见表7。

3讨论

3.1针刺复合静脉麻醉在甲状腺结节微波消融术应用的意义和依据近年来，甲状腺良性结节微波消融手术成为治疗甲状腺良性病变的主要方法之一[2-3]。国内外均在全身麻醉或者局部麻醉下完成手术[4]。全麻的患者术中不能主动配合，增加了喉返神经损伤的可能；颈丛神经阻滞可引起喉返神经阻滞、局麻药中毒等并发症[5]。局部麻醉下患者精神紧张，导致血压增高、心率加快，甚至不配合术者操作，增加了手术难度和出血的风险。我院曾采用右美托咪定联合丙泊酚静脉麻醉[5-6]，取得了良好的镇痛、镇静效果。但也发现一些问题：1）术中打鼾引起颈部肌肉颤抖，影响超声定位，使穿刺准确率降低，增加误伤血管出血的风险。2）呼吸抑制导致术中缺氧。据观察，主要由丙泊酚的镇静和呼吸抑制作用引起。针刺穴位能使痛阈提高，麻醉效果肯定，将针刺复合静脉麻醉用于甲状腺微创消融术将是一种较理想麻醉方法。

本研究针麻主穴为合谷、内关，配穴为神门和三阴交。为方便颈部超声引导，舍弃了甲状腺针麻常用穴位“扶突”，遵循中医理论远隔取穴。合谷穴为手阳明大肠经原穴，常用于治疗面、颈部疾病，其止痛效果较好。内关穴为手厥阴心包经的穴位，具有镇静、安神、止呕的功效。神门为手少阴心经的原穴，三阴交是足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经的交会穴。内关、神门、三阴交相配，有良好的镇静效果，可以治疗失眠[7]。本研究中电针刺激频率选择参照黎玉辉等研究结果：将60例甲状腺手术患者分为3组：A、B组分别用2/100Hz、2/15Hz疏密波刺激，C组为对照组，刺激穴位为合谷、内关。结果显示2/15Hz组镇痛效果最好[8]。

3.2针刺复合静脉麻醉的效果观察组与对照组均取得了良好的镇痛镇静效果，血压心率波动均在正常范围；在观察组不用丙泊酚的情况下，2组右美托咪定和芬太尼的用量差异无统计学意义（P>0.05），而对照组丙泊酚用量为（132.42±56.93）mg，可见本研究中，针刺麻醉产生镇痛和镇静作用，可以替代丙泊酚的镇静作用；术中不良反应：观察组打鼾发生率和呼吸抑制发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明，针刺减少了麻醉药用量，从而降低了麻醉风险，减少了麻醉并发症的发生率。

3.3针刺对手术应激的影响应激是机体受到伤害性刺激时产生的一系列适应性反应[9]，涉及神经、内分泌、心血管和免疫等多个重要系统[10]，应激导致血糖升高，血压升高，心率加快、分解代谢加快。皮质醇（Cortisol）是基本的“应激激素”。本观察组间比较，各时点血清Cor含量差异无统计学意义（P>0.05）；组内比较，麻醉前和术毕血清Cor含量差异均无统计学意义（均P>0.05），术后第1天早上血清Cor含量较麻醉前和术毕明显下降，差异均有统计学意义（均P<0.05）。说明2种麻醉方法都不增加手术中的应激水平，并能低术后的应激水平，对机体起到一定的保护作用。本文结果与王高兴[11]等认为丙泊酚减轻颈丛麻醉甲状腺手术中应激反应；马武华[12]等研究电针辅助麻醉减轻甲状腺手术应激反应的结果相一致。

本研究证实，针刺复合静脉麻醉用于甲状腺良性结节消融术，镇静镇痛效果良好，能减少静脉麻药用量，减少术中不良反应，并降低术后应激水平。为甲状腺良性结节消融术的麻醉提供了新方法。

参考文献

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