辛凉活血方对糖尿病肾病尿蛋白及相关因素的影响

刘旭峰 王述进 左红 黎国红 冯佳 杨华 马磊

摘要 目的：观察辛凉活血方对糖尿病肾病蛋白尿及血压、肾素影响。方法：选取2015—2017年西安交通大学附属西安市第九医院内分泌科符合糖尿病肾病Ⅳ期患者60例，随机分为观察组与对照组，每组30例，2组在入组前血糖无统计学意义的基础上，对照组给予同一ARB类降压药，观察组在此基础上加用辛凉活血方，治疗20d后查尿蛋白定量及血压，并于治疗前后比较2组患者肾素、醛固酮水平。结果：治疗前2组患者尿蛋白定量差异无统计学意义，观察组较对照组，24h尿蛋白定量减少更明显（P<0.05），差异有统计学意义；肾素：观察组较对照组治疗前差异无统计学意义，治疗后，观察组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的临床疗效93.33%（28/30），高于对照组患者的46.67%（14/30），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：活血化瘀药与辛凉药配伍（辛凉活血方）能明显降低糖尿病肾病尿蛋白及血压，这可能与该方明显降低患者血压有关，而血压的降低考虑与RAAS系统肾素、血管紧张素的变化有直接关系。

关键词 辛凉活血；尿蛋白；血压；肾素

AbstractObjective：toobservethexinlianghuoxuefangfortheimprovementofdiabeticnephropathyproteinuriaandbloodpressure、reinin.Methods：Xi′anhospitalendocrinologyⅣstageofdiabeticnephropathypatientswith60caseswerechoosenwith30casesoftreatmentgroupandcontrolgroup.twogroupsinthegroupbloodsugarbeforetherewasnosignificantdifferenceonthebasisofthecontrolgroupgiventhesameARBkindofbloodpressuremedication，treatmentgrouponthebasisofthetotalxinlianghuoxuefang，treatmentin20daysreviewquantitativeurineproteinandbloodpressure.twogroupsof24hoursurinaryproteinquantitativeandbloodpressurechangesbeforeandafterthetreatmentwereobserved.Results：thetreatmentgroupthanthecontrolgroup24hoursurinaryproteinquantitativetherewasnosignificantdifferencebeforetreatment，thetreatmentgroupthanthecontrolgroupaftertreatment，24hoursurinaryproteinquantitativedecreasedsignificantly（P<0.05），statisticallysignificant；Bloodpressure：thetreatmentgroupthanthecontrolgroupsystolicbloodpressure，diastolicbloodpressure，nosignificantdifferencebeforetreatment，thetreatmentgroupthanthecontrolgroupaftertreatment，lowersystolicanddiastolicbloodpressurehavesignificantdifference（P<0.05），statisticallysignificant.Theclinicalefficacyoftheobservationgroupwas73.33%（22/30），whichwashigherthanthatofthecontrolgroup（96.67%，29/30），thedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.Conclusion：themedicineforactivatingbloodcirculationandmedicineofxingLiangcompatibility（xinlianghuoxuefang）cansignificantlyreducetheurineproteinofdiabeticnephropathy，andthisisobviouslyreducebloodpressureinpatientswiththeparty，andthebloodpressureloweringconsiderationandRAASrenin，angiotensinsystemchangeshaveadirectrelationship，studieshaveshownthatthetreatmentgroupreninmadeabigdifferencethanthecontrolgrouprenin.

KeyWordsXinliangHuoxue；Urineprotein；Bloodpressure；Renin

中圖分类号：R285.6；R259文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.031

糖尿病肾病是糖尿病的微血管并发症之一，发病率较高。而尿蛋白的升高是糖尿病肾病发生发展的重要标志[1-3]。糖尿病肾病Ⅳ期之后，即大量蛋白尿阶段，肾小球及肾小球毛细血管遭到一定程度损害，尿蛋白的降低难度较大。经过长期的临床探索，发现活血化瘀药物联合辛凉药物组成方子，可以对尿蛋白有明显减少的作用。该方法针对糖尿病肾病发生机制确立，我们经过理论探索发现，辛凉解表药归肺经，肺主治节，有通调水道的作用，而此作用又与现代医学的肾脏功能有关，糖尿病肾病大量蛋白尿期患者存在小便量减少的情况，考虑在活血化瘀药物中加入辛凉药物有助于改善肾血流变化。以下是针对辛凉活血方对糖尿病肾病尿蛋白、血压、肾素的影响的相关研究。

1资料与方法

1.1一般资料选取2015年至2017年之间西安交通大学附属西安市第九医院内分泌科2型糖尿病肾病Ⅳ期患者60例，年龄47～70岁，病程7～17年，随机分为对照组和观察组，每组30例，其中观察组男18例，女12例，平均年龄（58±11）岁，2型糖尿病平均病史（9.8±4.7）年，对照组男19例，女11例，平均年龄（56±12）岁，2型糖尿病平均病史（10±4.1）年，2组在年龄、病程上差异无统计学意义。治疗前2组患者肾功能无异常（肌酐、尿素氮水平均正常），入组前给予降糖治疗，达到空腹血糖<7.2mmol/L，餐后2h血<10.0mmol/L的基线状态。2组患者治疗前均使用厄贝沙坦300mg/d，4周以上测血压作为基线水平，入组前2组血压差异无统计学意义。

1.2诊断标准入选患者符合Mogensen关于糖尿病肾病分期标准：应用免疫比浊法检测尿微量白蛋白、24h尿总蛋白，用葡萄糖氧化酶法检测血糖浓度。参考范围：空腹血糖水平为3.9～6.1mmol/L，尿微量白蛋白水平<2260mg/mol肌酐，而24h尿蛋白水平<150mg/24h。

1.3纳入標准自愿参加本临床试验的患者，糖尿病肾病Ⅳ期：24h尿蛋白>500mg。所有患者肝功能、肾功能均正常，计算肾小球滤过虑差异无统计学意义。

1.4排除标准原发高血压肾病、继发性高血压（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等）肾病或其他如肾小球肾炎、药物性肾病患者；合并严重心脏疾病（心功能不全），严重肝脏疾病（肝功能异常），伴有感染、酸中毒，或精神疾病，妊娠及哺乳等患者。

1.5脱落与剔除标准试验过程中受试者发生其他并发症，特殊不适患者，及依从性差患者。

1.6治疗方法

1.6.1对照组常规降糖使血糖达到基线状态（空腹血糖<7.2mmol/L，餐后2h血<10.0mmol/L）以尽量减少血糖对尿蛋白的影响，给予厄贝沙坦300mg/d口服。

1.6.2观察组在对照组治疗方法基础上，加用辛凉活血方（连翘10mg、生杜仲10mg、枸杞子15mg、泽兰15mg、生甘草10mg、赤芍8mg、茯苓15mg），使用中药煎药机煎药，2次/d，1包/次。治疗20d后复查。

1.7观察指标观察治疗前后收缩压，舒张压变化，血压于当日晨起安静状态下监测，24h尿蛋白定量及高血压4项（肾素、血管紧张素、醛固酮）。

1.8疗效判定标准以24h尿白蛋白定量UAER减少量为评价标准。UAER减少>70%为治愈；UAER减少在50%～70%为显效；UAER减少在30%～50%之间为好转；UAER减少<30%或无任何变化为无效。

1.9统计学方法采用SPSS20.0统计软件对所有数据进行分析，所有数据采用（±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1血压及24h尿蛋白收缩压降低观察组比对照组降低更显著，差异有统计学意义（P<0.05）；舒张压观察组治疗后较对照组治疗后有显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后观察组24h尿蛋白减少更明显，较对照组差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2肾素水平观察组与对照组比较肾素水平观察组较对照组变化更显著（P=0.048），这种情况与血压变化情况一致。2组患者治疗前后醛固酮变化差异无统计学意义。见表2。

2.3疗效比较观察组患者的临床疗效96.67%（29/30），高于对照组患者的73.33%（22/30），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论

糖尿病肾病主要临床表现及标志是大量蛋白尿的出现。蛋白尿的出现与高血糖、高尿糖所致肾小球滤过率增加，肾小球囊内高灌注，继而引起肾基底膜增厚，电荷屏障破坏等有关。蛋白尿是糖尿病肾病发生的重要标志，同时大量蛋白质的流失进一步加重了肾脏的损害，蛋白尿是重要的与肾脏疾病紧密相关的危险因素。糖尿病肾病患者长期的高血糖致高灌注状态，后期的氧化应激致肾小球毛细血管内皮细胞损伤[4-5]，进而使其合成分泌的血浆内皮素增加，引起肾血管剧烈收缩，进而引起肾血流的变化。肾血流变化之后又出现了RASS系统的变化，进而血压、肾素、醛固酮不断变化，加速糖尿病肾病发病过程。

糖尿病肾病发生之后，治疗难度较大，尤其是大量蛋白尿期，通过降糖，ACEI或ARB类降压药物降压作用，疗效不佳，这与长期使用ACEI或ARB类药物之后出现的醛固酮逃逸现象及肾脏结构的变化有关[6-7]。我们观察到使用辛凉活血方后，除尿蛋白明显减少外，相较于对照组，患者血压的降低作用更明显，与对照组比较，糖尿病肾病患者肾素水平也有统计学意义，考虑可能与改善了肾血流量，进而抑制了RAAS系统的激活有关。考虑辛凉活血中药可使肾内分支血管血液流速增加，灌注增加，阻力减少，对糖尿病肾病患者肾血流有一定影响。研究已经表明肾素-血管紧张素-醛固酮系统在糖尿病肾病中发挥着重要作用。糖尿病肾病患者肾动脉及其分支血流速度变慢，其特征为高阻力，低流速[8]。而肾内血液流速的减低，会导致肾小球入球小动脉灌注不足[9]，当灌注不足时肾素分泌便会增加。

活血化瘀法是目前治疗糖尿病肾病的重要方法，通过活血化瘀改善肾血流变化可能是其作用机制，如何使活血化瘀药能够起到改善肾血流变化的作用？配伍辛凉解表类药物可以起到引经作用。糖尿病肾病Ⅳ期之后，患者往往有水肿，关于水肿性疾病，中医学有“玄府理论”“开鬼门，洁净府”等理论，所谓玄府通则气化、水液通，辛凉类药物多归肺经，可以起到通玄府，助气化的作用。辛凉类药物气味芳香，归肺经，能起到宣通而助气化的作用[10]，治疗水肿性疾病中医学有“开鬼门，洁净府”的理论，通过开通玄府的治法可以起到宣通气液的作用，疏风类药物治疗肾脏相关疾病效果显著[11-12]。辛凉解表类药物很多有发汗利尿的作用，既然具有发汗利尿作用，表明这些药物可以作用于肾脏，考虑此类药物可能通过发汗作用形成负反馈调剂，从而起到利尿的作用。如连翘，现代医学研究表明连翘具有抗氧化作用，具有降低炎性反应作用，具有抗血小板聚集及降低毛细血管通透性作用[13-14]，肾脏有大量的毛细血管，连翘可能通过这些作用，发挥其对糖尿病肾病患者氧化应激等损伤因素所造成的肾脏损伤的保护作用。无独有偶，安益国等研究表明牛蒡子能明显降低STZ大鼠尿白蛋白排泄率，减少肾重/体重比值，减轻肾脏病理损伤。

糖尿病肾病发病机制复杂，涉及到肾脏血流动力学改变、氧化应激、细胞因子等多種因素。而肾血流动力学变化是糖尿病肾病发生发展的重要因素，可以说既是糖尿病肾病发生的始动因素又是糖尿病肾病发展的结果，中医药治疗糖尿病肾病有着广阔的空间。目前中医药治疗糖尿病肾病方面有很多治疗方法，而活血化瘀的治疗方法几乎贯穿于每种治法之中。活血化瘀药有着不同的归经，哪些药物趋向于作用于肾脏，与何种药物配伍可以更好的作用于肾脏值得思考。因此选择能够改善肾血流变化的药物作为引经药进行配伍显得非常重要。辛凉解表药作为引经药对于活血化瘀类药物作用于肾脏至为关键。通过研究证明该方对糖尿病肾病大量蛋白尿期患者尿蛋白具有明显的减少作用，同时血压也有明显降低，肾素水平较对照组也有减少，其内在机制，需要进一步研究发掘：如研究该方对肾血流参数的影响，研究该方对黏附分子、炎性因子等的影响及其与肾血流参数变化的关系等等。

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（2017-09-15收稿责任编辑：徐颖）