基层医疗服务档案信息管理的问题与对策

贾春富

【摘 要】社区卫生服务中心档案管理作为其管理的重要组成部分，在社区卫生服务的建设和发展中是不可或缺的。医疗服务档案更是社区卫生服务中心档案管理的主体，准确把握新时期社区卫生服务中心发展的特点，加强社区卫生服务中心的医疗服务档案管理，是社区卫生服务中心档案实现现代化管理的根本任务。

【关键词】社区卫生服务中心；档案管理；问题；对策

【中图分类号】R271

【文献标志码】B 【文章编号】1005-0019（2018）08-272-01

一、社区医疗服务档案

社区医疗服务档案，是国家档案的重要组成部分，是发展医疗卫生事业及其他各项工作的必要条件和依据，是重要的信息资源，是国家的宝贵财富。基层社区卫生服务中心应明确一名领导分管档案工作，把档案工作纳入领导议事日程，切实解决档案工作中存在的实际问题。尤其是社区卫生服务中心的档案室，更应在注重收集好病历档案的同时，将居民健康档案等信息纳入档案管理范围，并进一步搞好档案现代化管理与开发利用。

二、医疗服务档案信息管理的问题

病历档案、居民健康档案等健康信息，是医务工作者在给患者进行诊断、治疗以及护理、服务管理中不断形成的各种圖表、文字与声像资料的历史记录，是医疗机构最有价值、最具特色的文字资料。但在现实的生活中，基层社区卫生机构的档案管理存在着一些问题。

（一）档案管理意识问题

有不少同志，尤其是领导干部，对档案管理意识还较淡薄，同时由于受人员、设施、经费等方面的限制，档案管理工作受到冷遇。正是因为存在这些问题，导致个别同志为了方便自己利用，任意扣压或丢弃使用完毕的文件材料。另外，由于基层医疗机构的人员和医疗水平、设备有限，导致在建档、收集病历、健康信息等的初期，存在为完成指标，仓促应付，缺乏档案的规范性和真实性。在管理上，一些社区中心未将档案管理作为日常管理的重点。居民健康档案等健康信息等未纳入档案管理工作，由于思想认识的错位导致了管理上的不规范。具体而言，主要体现在面：档案收集不全，档案管理意识薄弱。

（二）档案保管设施问题

在档案保管设施上，多数基层社区卫生服务机构缺少投入，随意将档案存放顶楼等闲置房间内，缺少专用档案柜等存放设施，随意捆扎放在一边，且无空调、温湿度计等温控设施，加上多数存放在顶楼等房间内，容易受漏雨等影响而出现霉变等现象。简言之，库房档案保管设备缺乏，质量差；防护措施欠安全。

（三）利用开发问题

在利用开发上，手段单一，缺乏强有力的举措。目前基层社区社区卫生服务中心档案检索呈现的比较困惑的是缺乏行之有效的检索工具，而且手段过于单一，这就限制了检索效率。加上专业人员相对较少、工作复杂等原因，编研工作很难跟上发展的需要，这些都影响了相关档案的利用频率，也促使稀有的档案资源难以发挥本身的价值。

三、医疗服务档案信息管理的对策

（一）加强领导，重视宣传，增强全员档案管理意识

领导重视和支持是做好社区卫生中心档案工作的前提条件和重要保证。社区卫生服务中心应切实加强对档案工作的领导。领导重视是档案管理的前提，要把档案管理纳入重要议事日程，作为社区卫生服务中心发展的重要内容来抓，与社区卫生服务中心业务建设同步规划、同步发展。要大力宣传档案工作，使社区卫生服务中心领导、管理者、职工都能充分认识档案工作的重要性，认识档案与日常工作和生活的密切关系，更好地支持档案管理工作。

另外，重视社区卫生服务中心档案规划，促进档案建设与业务建设同步发展。社区卫生服务中心在制定中长期规划中，应充分考虑档案管理的设计和建设，要根据社区卫生服务中心发展规模和需要，不断增加投入，加大档案管理的建设力度，使档案管理的用房条件、设备配置、人员配备、业务培训、管理水平等综合实力与社区卫生服务中心的业务发展相适应。

（二）社区卫生服务中心应理顺档案管理体制

主要是建立综合档案工作机构，负责本单位的档案工作和统一管理本部门形成的各种载体的全部档案。应根据工作实际配备1-2名专兼职档案工作人员。建立科学的档案管理体系，健全档案管理制度，是促进档案工作规范管理的关键。要结合本单位档案工作实际，建立健全档案接收、整理、保管、鉴定、统计、利用等一系列的规章制度和档案管理人员岗位责任制，使档案工作各环节的运行有章可循，使各部门按照各自的职责和归档范围进行收集、积累和整理。对各科室的各类档案材料进行集中统一管理，增加档案管理的综合性和独立性，编制统一的分类大纲，把各门类的档案作为一个有机整体，用统一的标准和规范系统地进行整理，统一分类编号。完善的制度与职责，将使档案管理有法可依、有章可循，使档案人员管理档案更加规范，对档案管理水平的提高有着十分重要的保障作用。另外，社区卫生服务中心要建立健全文件材料的形成、积累和归档制度，并纳入各类专业技术人员和管理人员的职责范围，确保每项重要的医疗、防疫、科研、教学、药品管理、行政管理等工作都有完整、准确、系统的文件材料归档。

（三）医疗服务档案整理、编目规范化，敢于创新

档案管理人员的作用在于能够为有需要的人员提供必要的档案资料，所以必须要具备基本的档案管理知识，同时还要对医疗、历史、文秘以及行政管理、目录等相关的专业知识有所了解，以保证档案管理的有效性和科学性。建议：①必须对医疗服务档案进行科学系统的整理，病历、居民健康档案等均要综合科学管理，建立既有联系又相对独立的管理体系；②要编制科学合理的检索工具体系，充分揭示病历档案的内容；③通过借阅、计算机检索、编研等多种方式，提供优质服务，使档案的管理朝着规范化的方向发展。此外，档案工作虽然比较琐碎，简单，看起来没有什么技术性可言，但是要使档案的管理能够在社区卫生中心的建设服务中发挥应有的作用，档案管理人员也应该要具备敢于创新的精神，不断创新管理方式、管理思维，使得档案的管理更加科学，更好的服务于医护人员。

（四）其他对策

笔者还建议：①加强投入，提高配备，实现档案管理的现代化。重视档案的基础设施建设，不断改善档案安全保管条件。有条件的单位还应配备计算机、扫描仪、数码相机、刻录机及档案管理软件等，提高档案信息的基础质量，扩充档案的种类，使社区卫生服务中心发生的重大事件，不仅有文字、照片、录像甚至光盘等电子档案，而且利用方便，逐渐实现档案管理的现代化。②重视人才培养，提高人员素质。社区卫生服务中心的专职档案人员及兼职档案人员都应做到持证上岗，学历层次应在大专以上，有条件的应参加档案管理专业的职称考试，取得档案管理专业的职称，全面提高档案管理人员素质，推动档案管理水平的提高。总之，我们应该加快对病历档案管理存在问题的研究并提出相应的解决对策，是当前摆在人们面前的一项重大而有紧迫的任务。