目视化管理在眼科显微贵重器具处理中的应用探讨

随着专科技术的发展，手术器械日益精细化和复杂化，尤其是眼科显微器械纤细精巧，精密度高，运送、清洗、包装、灭菌操作均需特别关注，方法不当极易损坏。加之眼内结构的特点和免疫机制的特殊性，一旦发生感染，往往造成不可逆的并发症，这就对眼科手术器械的清洗消毒管理提出了更高的要求[1]。因此，保证眼科手术器械的清洗质量和性能完好，对保证手术安全、延长器械使用寿命、降低医疗成本都非常重要[2]。目视化管理亦称为“看得见的管理”，在管理的过程中，以视觉信号显示为基本手段，使工作人员在自主理解、接受管理的情况下，参与到各环节的工作中，从而实现高效直观的管理[3]。我院针对眼科显微器械集中化管理后存在损坏率较高等其它问题，应用目视化管理，通过视觉导致人的意识改变，从而规范工作人员的行为，使其按照管理者的要求规范操作，以减少差错和风险的发生[4]，取得较好的效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院是一所集医疗、教学、科研于一体的三级甲等综合性医院，开放床位1 600张，年手术量为21 600多台次（日手术量60～90台），其中眼科手术量为1 933多台次；2007年实行手供一体化管理，2016年6月实行眼科器械的集中化管理。2016年7—9月共处理眼科显微器械394余包，共7 261余件，其中因转运、操作不当等原因损坏36件，损坏率为0.5%，损坏的器械主要为人工晶体镊、撕囊镊、角膜剪、迪针等尖端精细器械。针对该类问题，积极分析查找原因，于2016年10月始将目视管理运用于消毒供应中心眼科显微器械集中处理管理，截止12月份共处理显微器械486余包，共8 814件，损坏11件，损坏率降为0.12%。

1.2 实施方法

1.2.1 成立目视管理小组 由科室护士长组织质量监控员、手术器械包装人员、消毒员成立目视管理小组，小组成员分工负责目视管理相关概念、工具、实施方法的培训，制定具体实施计划，组织落实，总结分析措施落实后的效果等工作。

1.2.2 原因分析 目视管理小组成员以小组会议形式，采用头脑风暴法分析讨论眼科显微器械损坏的环节与原因，并通过二八定律的原则确定主要环节与原因进行整改，达到质量的持续改进。主要原因：（1） 认知缺乏。在2016年6月之前，眼科显微器械因周转问题的存在均由手术室护士自行清洗、包装后送供应室灭菌，工作人员对眼科显微器械的识别与性能不熟悉，相关专业知识与处理技能相对欠缺。（2）各环节操作不当。一是分类清洗环节，工作人员在分类预处理时清洗工具选择不当，动作粗暴，同时对显微器械进行装载时超出保护垫的边缘，在清洗过程中发生与金属篮筐的碰撞，导致器械尖端变钝、变形、错位或折断等；二是包装环节，因包装时未注意重要部位的保护或放置位置不当；三是装载灭菌环节，消毒员不注意装载方法，使包内器械移位、包裹挤压或倒置，均增加了器械损坏率的发生；四是运送环节，保护意识差，与其它手术包混放、动作幅度大、随意颠倒等导致器械挤压或碰撞使器械损坏。

1.2.3 目视管理工具的应用 （1）看板目视化。有研究显示，使用眼科器械图谱对员工进行培训，能够延长眼科器械的使用寿命[5]。针对工作人员认知缺乏的原因，管理小组成员对眼科所有显微器械按大家的认知度进行分类，一类为大家认知度较高的常规器械，另一类为普遍认知度较低的重点器械，对重点器械逐一留取图片并进行整合制作成器械标准图，注明器械名称，用红圈标注关键易损伤部位，列出零部件拆卸方法，形成眼科器械识别标准图看板，并将其做为培训的一种方式。由目视管理组专门负责培训的人员定期组织这部分重点器械的培训，并对关键部位的结构、材质特点进行分析，提高工作人员对器械、专科知识技能的认知度与保护意识，进而关注操作中的细节，确保显微器械的处理质量。

（2）流程图解目视化。目视流程图解在实际管理实践中效果明显，可有效提高工作质量与工作效率[6]。针对显微器械在回收清洗操作环节存在问题，根据眼科显微器械的回收清洗流程拍摄图片，将防护要求、交接方式、清点检查、装载注意点等以流程图解的形式展示，促使器械处理各环节操作的标准化、流程化；同时对相关设备的运行前检查、操作规程、观察要点、运行参数的操作流程图粘贴于设备显目处，确保设备状态良好，安全运行。

（3）安全管理目视化。图谱目视化：目视化管理可以增强护理人员的安全意识，降低不良事件的发生率[7]。梳理部分贵重显微器械在手工清洗消毒环节存在的问题及需要注意的相关事项，制作浸泡刷洗图，图中列出浸泡时需保护的部件、打开或者拆卸的位置，重点刷洗的部位、刷洗的方向、管道冲洗的使用工具及其冲洗方向、消毒制剂的选择等内容，确保操作的规范性，避免误操作导致损坏；针对机械清洗装载环节存在的问题，制作问题对比图，将装载过程中清洗容器的选择、保护垫的使用、器械摆放的要求留取图谱，并用红色的“√”与“×”标识，使工作人员对准确的装载技术要求一目了然；针对眼科显微手术器械包装环节存在的问题，制作标准摆放图，通过标准摆放图展示单个眼科显微器械包内器械在器械盒内正确的摆放位置及方法、保护要求、数量的设置，给具体的操作者目视化的指引。标识提醒目视化：为了保证眼科显微器械在操作、运送各环节被关注，避免动作幅度过大造成器械移位、撞击造成损伤，制作颜色鲜艳的（绿色）“精密贵重”标识图，在手术器械包装区完成包装后粘贴于包装上，放置于规定位置，提醒下一环节操作人员在装载、卸载、运送等环节注意需按要求放置、动作轻柔并单独处理、做好交接等事项。定位目视化：为避免眼科显微器械在整个操作过程中因与其它物品混放造成挤压，或者放置位置不当造成碰撞跌落等现象的发生，设置专门的放置工具与位置，并明显标识。

1.3 统计学分析

采用SPSS17.0统计软包对数据进行分析，目视管理前后眼科显微器械处置损坏率比较采用χ2检验，临床满意度比较采用t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 目视化管理运用前后眼科显微器械损坏率比较

目视化管理运用于眼科显微器械处理的管理后，器械的损坏率比目视化管理运用前明显降低，差异有统计学意义（χ2=14.588，P＜0.01）。见表1。

表1 目视化管理运用前后眼科显微器械损坏率（%）比较

2.2 目视化管理运用前后眼科显微器械各环节处理质量满意度比较

目视化管理运用于眼科显微器械处理的管理后，器械的各环节处理质量满意度比目视化管理运用前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 目视化管理运用前后眼科显微器械各环节处理质量满意度比较[（±s），分]

表2 目视化管理运用前后眼科显微器械各环节处理质量满意度比较[（±s），分]

运用前3个月 8.07±1.530 8.00±1.390 7.40±1.831 8.13±1.167 8.53±1.042运用后3个月 9.20±0.997 9.07±1.015 9.00±1.017 9.13±1.008 9.13±1.008 t值 -3.400 -3.395 -4.184 -3.553 -2.267 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

3 讨论

目视化管理工具运用于护士眼科显微器械的培训能够缩短培训时间，提高培训效果。眼科显微器械在消毒供应中心处理的开始阶段发生损坏率高的主要原因为接收之前培训的次数和全面性不够，未充分考虑到显微器械精细易损的特殊性，导致科内人员在处理过程中对器械认知不足，保护意识差。针对存在问题，科内首要任务是有效培训。有研究表明，利用图片直接观察法培训护士效果良好，护士对培训的满意度高[8]。器械图谱在护士的培训过程中，能够启发护士深入思考，激发他们的想象力和理解力[9，5]。我科将重点显微器械制作成眼科器械识别标准图看板，同时运用色彩目视化工具，用红圈标注关键易损坏部位，并将之作为培训工具之一结合相应的培训方式对工作人员进行培训，能够有效缩短培训时间，提高培训效率。

流程图解目视化管理工具，形成标准化工作流程，提升管理内涵。将器械处理操作程序与设备操作的每个动作按顺序分解并且以图片的形式展示，同时将操作要求与重点关注部分用简洁明了的词语注明，形象直观地显示出操作流程与管理重点，将管理者的要求、意图让大家看得见[10]。让科室的每个工作人员均能以相同的方式解读流程，同一标准理解要求，达到流程不会随意更改，质量不会因人而异，实现眼科显微器械管理的标准化、科学化。

图谱目视化、标识提醒目视化、定位目视化的运用，确保工作质量。针对眼科显微器械损坏率高的主要原因，在器械处理的清洗、包装区域分别制作浸泡刷洗图、问题对比图、标准摆放图等；在器械包装、运送环节制作专门的“精密贵重”标识提醒卡、存放眼科显微器械的“定位图”。形象直观的对科室各个质量环节把控点加以规范，标准清晰明了，对错一目了然，易于掌握更易于执行，及时发现问题并排除隐患，做到了防患于未然[11，6]，营造了一个高质量的工作现场，促进科室质量的持续提高。

目视化管理运用于眼科显微器械的管理效果确切。在日常活动中，我们是通过“五官”（视觉、嗅觉、听觉、触觉、味觉）来感知事物的，其中，最常见的是“视觉”。据统计，人的行动的60%是从“视觉”的感知开始的，因此，在管理工作中，强调各种管理状态、管理方法清楚明了，一目了然，从而更容易明白，易于遵守，让员工自主地完全理解、接受、执行各项工作。目视管理能有效提高护士工作质量与满意度从而有利于消毒供应室工作的开展[12-13]，我科于2016年10月始将目视管理运用于消毒供应中心眼科显微器械的管理后，效果确切，具体体现在眼科显微器械的清洗质量与服务满意度明显提升，损坏率得到很好的控制。