CBI内镜在早期胃癌诊断中的应用价值*

潘 怡 张钰佳 张 尧 赵韫嘉 薛寒冰 李晓波 赵树靓 曹芝君

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所(200001)

背景：胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，早期诊断和早期治疗是提高患者生存率的关键。目的：评估复合分光染色(CBI)技术在早期胃癌内镜诊断中的应用价值。方法：2017年1月—2017年12月在上海交通大学医学院附属仁济医院行普通白光内镜检查发现局灶性胃黏膜病变的50例患者纳入研究，在国产CBI内镜下仔细观察病变黏膜腺管形态和微血管结构变化。以手术病理诊断结果为金标准，评估CBI内镜对早期胃癌的诊断效能。结果：50例病灶中29例在CBI模式下诊断为早期胃癌，21例为非早期胃癌。16例患者手术病理诊断为早期胃癌。CBI内镜诊断早期胃癌的敏感性、特异性和准确性分别为93.8%(15/16)、82.4%(28/34)和86.0%(43/50)，阳性预测值和阴性预测值分别为71.4%(15/21)和96.6%(28/29)。结论：国产CBI内镜对早期胃癌具有良好的诊断价值和临床应用前景，使在基层医疗机构开展早期胃癌筛查成为可能。

Background:Gastric cancer is one of the most common malignancies in China. Early diagnosis and treatment are critical for improving the survival of patients.Aims:To assess the value of compound band imaging (CBI) endoscopy in the diagnosis of early gastric cancer.Methods:Fifty patients with focal gastric mucosal lesion detected by conventional white-light endoscopy from Jan. 2017 to Dec. 2017 at Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University were enrolled. The morphology and microvascular structure of the mucosal lesion were carefully observed with the CBI endoscopy (domestic made). Using surgical pathology as gold standard, the diagnostic performance of CBI endoscopy for early gastric cancer was analyzed.Results:Among the 50 cases of focal mucosal lesion, 29 were diagnosed as early gastric cancer and 21 as non-early gastric cancer by CBI endoscopy; 16 cases were proved to be early gastric cancer by surgical pathology. The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of CBI endoscopy for early gastric cancer were 93.8% (15/16), 82.4% (28/34), 86.0% (43/50), 71.4% (15/21) and 96.6% (28/29), respectively.Conclusions:CBI endoscopy (domestic made) has high accuracy for diagnosis of early gastric cancer and the prospects for future use in clinical practice. The use of CBI endoscopy might make possible the early gastric cancer screening in basic medical and health institutions.

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，早期发现并及时治疗可使患者的5年生存率提高到96%[1]。目前我国早期胃癌诊断率不足10%，而邻国日、韩则已高达50%～70%。由于缺乏特异性血清学指标，临床上胃癌的筛查仍依靠内镜检查。虽然在普通白光内镜下可发现可疑黏膜病灶，但在大多数情况下难以准确判断病灶性质，这将影响活检的精准性以及后续治疗方案的确定。既往研究表明普通白光内镜诊断早期胃癌的敏感性为33%～75%，特异性为57.0%～93.8%[2-4]。近年来，随着内镜诊断技术的不断发展，以及内镜医师培训的强化和规范化，早期胃癌检出率逐年上升，其中光学染色技术在消化内镜领域的应用起了很大的作用。上海澳华光电内窥镜有限公司研发、生产了具有复合分光染色(compound band imaging, CBI)技术的内镜成像系统，但CBI技术对于胃黏膜病变性质的判断是否准确、是否适于推广应用，尚缺乏充分的数据。本研究拟通过比较CBI内镜检查与最终病理学检查结果，逐一验证和阐述上述问题，评估CBI内镜成像系统对早期胃癌的诊断价值及其在国内推广应用的前景。

对象与方法

一、研究对象

选取2017年1月—2017年12月在上海交通大学医学院附属仁济医院行普通白光上消化道内镜检查发现局灶性胃黏膜病变的患者，病灶选取标准参考中华医学会消化内镜学分会2014年发布的《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》[5]：与周围黏膜表现不同的局部区域黏膜改变，如黏膜局部色泽变化(变红或发白)、局部黏膜细颗粒状或小结节状粗糙不平、局部黏膜隆起或凹陷、黏膜浅表糜烂或溃疡、黏膜下血管网消失、黏膜皱襞中断或消失、黏膜组织质脆且易自发出血、胃壁局部僵硬或变形等。结合病理以及影像学排除进展期胃癌和黏膜下病变患者。研究方案经医院伦理委员会审核批准，受检者均知情同意。

二、CBI内镜检查

1. 设备：上海澳华光电内窥镜有限公司CBI内镜成像系统：主机AQ-100，光源AQL-100，内镜VME-98S。

2. 检查方法：内镜检查前和检查中予患者鼻导管持续低流量输氧，静脉注射丙泊酚和芬太尼麻醉，心电监护仪严密监测生命体征变化。内镜医师常规进镜至胃部，充分注气，暴露胃腔，于白光模式下发现可疑病灶后切换至CBI模式，仔细观察病变区域的部位、边界、大小、腺管形态和局部微血管结构变化，并对所有可疑病灶取3块及以上活检。

三、诊断和治疗

早期胃癌定义为高级别上皮内瘤变和局限于黏膜和黏膜下层的癌变。经CBI内镜活检病理检查证实为早期胃癌的患者，根据具体情况选择行内镜黏膜下剥离术(ESD)或外科手术治疗。手术标本送病理检查，作出最终病理诊断。

四、统计学分析

结 果

一、一般资料

相应时间段内共纳入50例普通白光上消化道内镜检查发现局灶性胃黏膜病变的患者，其中男性32例，女性18例，年龄37～80岁，平均(60.8±9.9)岁。50例患者中16例经ESD或外科手术病理诊断为早期胃癌，病灶分别位于贲门(6例)、胃体(6例)、胃角(1例)和胃窦(3例)；其中13例接受ESD治疗，3例接受外科手术治疗。

二、CBI内镜对早期胃癌的诊断效能

16例早期胃癌患者中，内镜下表现为浅表隆起(Ⅱa)型3例，浅表凹陷(Ⅱc)型4例,Ⅱa+Ⅱc型9例。ESD或外科手术病理证实13例病变局限于黏膜层，3例病变侵犯至黏膜下层。CBI模式下观察到癌性病灶与正常黏膜之间有分界线，局部腺管结构破坏，并可见异常扭曲扩张的微血管(图1)。

50例病灶中29例在CBI模式下诊断为早期胃癌，21例为非早期胃癌。以手术病理诊断结果为金标准，CBI内镜诊断早期胃癌的敏感性、特异性和准确性分别为93.8%(15/16)、82.4%(28/34)和86.0%(43/50)，阳性预测值和阴性预测值分别为71.4%(15/21)和96.6%(28/29)(表1)。

讨 论

胃癌是全球第四大最常见的恶性肿瘤，在恶性肿瘤死因中居第三位。流行病学资料显示，2012年我国胃癌新发病例数约为42.4万，男性发病率在同期恶性肿瘤中居第二位，女性发病率居第四位，且发现时多已处于进展期[6]。提高胃癌患者生存率的关键，在于早期诊断和早期治疗。

A：普通白光模式；B：CBI模式

图1胃窦小弯侧IIa+IIc病灶普通白光模式与CBI模式内镜图像

表1 CBI内镜诊断效能分析

+：早期胃癌；-：非早期胃癌

由于缺乏特异性血清学指标，胃癌的临床筛查仍依靠上消化道内镜检查。根据2014 年发布的《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》[5]和我国具体国情，上消化道内镜检查主要是针对胃癌高危人群进行机会性筛查或内镜精查。普通电子胃镜检查能对大多数胃部疾病作出诊断，但因受周围炎症、萎缩、肠化生黏膜的干扰，早期胃癌病灶的内镜下表现呈多样化，在白光模式下不易分辨，从而直接干扰活检取材，进而对疾病诊断和分期造成影响。因此，对于普通白光内镜下发现的可疑病灶，后续需综合使用染色内镜、放大内镜、共聚焦激光显微内镜、内镜超声等特殊技术作进一步评估，以指导治疗方案的选择[7]。

光学染色技术自21世纪初应用于临床以来，因其具有不需染料、操作简便、易于掌握、诊断准确性高等优势，迅速在世界范围内引起广泛关注[8]，具有代表性的有奥林巴斯公司的窄带成像(narrow band imaging, NBI)系统[9]、富士公司的可扩展电子分光色彩增强技术(flexible spectral imaging colour enhancement, FICE)系统[10]和宾得公司的高清智能电子染色(i-Scan)系统[11]。NBI系利用不同波长光波穿透力的差异以及血红蛋白对蓝、绿光的强吸收，突出显示黏膜表面结构和微血管形态[12]；FICE和i-Scan的图像增强作用主要是通过对特定波长的三种可见光(红、绿、蓝)获取的图像进行重建处理实现的[13]。

本研究所使用的上海澳华光电内窥镜有限公司研发、生产的CBI内镜成像系统同样具有光学染色性能，作用原理与NBI系统类似。其采用黑白电荷耦合元件(charge-coupled device, CCD)成像方式，通过增加光源中的滤光板即窄带干涉蓝/绿光片，对宽带光谱进行过滤、窄化，形成中心波长分别为440 nm和540 nm、宽带为30 nm的蓝绿窄带光波，并强化蓝光，经主机增强处理后成像。该系统于2012年通过临床验证，但CBI技术对于胃黏膜病变性质的判断是否准确、是否适合推广应用，尚缺乏充分的数据。

本研究以ESD或外科手术病理诊断结果为金标准，评价国产CBI内镜成像系统对普通白光内镜检查发现的局灶性胃黏膜病变的诊断价值。分析显示CBI内镜诊断早期胃癌的敏感性、特异性和准确性分别为93.8%、82.4%和86.0%，阳性预测值和阴性预测值分别为71.4%和96.6%，提示CBI内镜诊断与病理诊断结果有较好的一致性。本研究结果与已报道的NBI相关研究数据无明显差异[14]，表明国产CBI内镜成像系统对早期胃癌具有良好的诊断价值和临床应用前景。

消化内科临床工作对内镜的需求日益增加，然而目前国内的内镜诊疗设备仍主要依赖于进口。近年国产内镜在性能方面有了很大的提高，相关临床研究证实其不仅可满足普通内镜下诊断的要求，还可满足内镜黏膜切除术(EMR)等内镜下治疗性操作的要求[15-16]，国产内镜与进口设备之间巨大的差距正在逐步消失。国产内镜低价而优质的特性使在基层医疗机构开展胃肠道早癌筛查成为可能，从而成为提高全民健康水平的有力保障。随着CBI内镜成像系统性能的不断提升(提高亮度、分辨率，降低噪点)，相信其会具有良好的临床应用前景。