肺结核并咯血50例临床体会

缪春荣

（辽宁省鞍山市结核防治所防治二科，辽宁 鞍山 114001）

咯血是肺结核常见急症之一，发生率占20%～90%，占肺结核死因的1/3[1]。近年来肺结核发病率有所上升，咯血患者增多，咯血使患者及家属紧张、恐惧，而这种情绪又加重病情，若发现、治疗及时恰当，大大减少大咯血窒息死亡的发生。现将我院2000年～2010年收治的50例肺结核并咯血患者，分析窒息急救治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：研究我院2000年～2010年收治的50例肺结核并咯血患者，其中男48例，女2例；年龄22～72岁，平均年龄47岁；肺结核病史1～11年；均行痰涂片、胸片、结核菌素试验等相关检查；临床诊断明确。胸片显示双肺上中野病变40例，并空洞16例；治愈后病灶钙化1例；播散与继发感染9例。窒息2例，死亡1例。并支气管内膜结核1例，并肺不张1例，并心力衰竭1例。患者中一年四季均有发病，其中以秋、春多发。

1.2 分类及方法：①痰中带血、血染痰或反复少量咯血的4例；痰中带血丝或点状血块或痰被染成红色，以痰为主，1次或24 h内咯血量在100 mL内。②中等量咯血的38例；1次咯血量在100 mL以上，或24 h内在300 mL内。③大咯血的8例；来势汹猛，1次咯血量200 mL以上，或24 h总量600 mL以上。

1.3 治疗

1.3.1 病因治疗：积极采用合理化抗结核治疗方案。

1.3.2 对症治疗：①一般处理：鼓励患者，消除紧张恐惧情绪。若中量以上咯血的患者绝对卧床，患侧卧位，病灶不明可平卧。给予镇静止咳。饮食温凉、清淡。大咯血的患者保持静脉通道监测生命体征，反复大咯血的患者给予新鲜血液输血。②止血药：止血芳酸（PAMBA）0.1～0.2 g+25% GS 40 mL缓慢静注，或0.2～0.4+5% GS 500 mL静滴。垂体后叶素10～20 U+5% GS缓慢静滴，或5～10 U+25%GS 40 mL静注持续10～15 min，继续10 U+5% GS 500 mL静点，必要时6 h后重复1次。安络血10～20 mg日2～3次肌内注射。立止血1～2 U静注或肌内注射1～2次/天，静注后5～10 min起效，作用可持续24 h，肌内注射后20～30 min起效，作用可持续48～72 h，酚妥拉明5～10 mg静脉滴注或10～20 mg+5% GS 500 mL静脉滴注，5～8 mL/min，1次/天，使用中观察血压变化。普鲁卡因300～500 mg+5% GS 500 mL 日2次静脉滴注起效后减量。一般应用1～3种作用机制不同的止血药联合应用，避免药物过多过量应用，防止高凝或血栓状态。③抗生素合理适当选择：急救大咯血窒息可导致患者迅速死亡，是最严重的并发症，先兆为胸闷、憋气、冷汗、喉头咕噜咕噜响，有大口血涌出，随即烦躁、发绀、呼吸窘迫、昏迷[2]。快速的将患者双足保持倒立状况的顺沿床边倚靠，同时进行叩背来帮助患者更好的将积血与血块更好的排出，可以通过开口器将牙关开启后在手深入咽喉区域将血块抠出，或者快速的将吸引器将积血吸出清除，有效的将窒息消除后进行加压吸氧，同时可以配合使用呼吸兴奋剂，坚持一段时间让患者处于头低足高的体位。对于失血性休克的及时补液、输血，纠正电解质紊乱。

1.4 评估观察：患者治疗后的疗效判断分为显效、有效与无效。显效：治疗后2 h内咯血消除，1周内没有咯血复发，咯血有关症状基本全部消除。有效：治疗后2 h内咯血得到控制，偶尔会存在痰中有血的情况，咯血有关的主要疾病症状基本性消除。无效：治疗救治后2 h内咯血量与症状没有明显改善，甚至严重化。救治有效率=显效率+有效率[3]。

2 结 果

在治疗疗效上，显效28例，有效20例，无效1例，死亡1例。见表1。

表1 50例患者救治后的疗效情况

3 讨 论

在临床工作中，我们发现肺结核的咯血可以发生在病变进展中、病变吸收好转期（肺毛细血管渗透性增高，变态反应使病灶中心干酪样坏死、侵蚀血管，空洞内血管破裂，支气管内膜结核1例管壁黏膜破坏糜烂溃破出血或自身凝血机制缺陷），也可发生在结核病灶已钙化的患者（钙化患者1例钙石刺破血管）。

患者的情绪、饮食、体位、休息、活动是导致肺结核咯血发生的主要诱因[4]。为减少这些诱因预防窒息发生，对患者积极宣教。咯血出现前，部分患者可无任何症状，也有部分患者，感觉胸闷、咽部发痒引起咳嗽，随之出现痰中带血或咯血[5]。对于咯血的患者需要保持平卧位，将其头部偏向一侧来帮助咯血，同时要避免窒息，避免坐起状态的咯血。要做好患者心理安抚与解释来提升其配合治疗工作的展开。如果情绪过于激动，可以运用镇静剂[6]。要做好咯血部位的定位，而后保持患侧卧位，防控血压集聚到健侧而导致疾病扩散[7]。积极鼓励嘱咐患者咯血，避免气管与喉头等位置的残血与血痰，避免受憋。如果反复咯血较多不停者，可以适宜的运用止咳药，但是需要谨慎使用吗啡与可待因等药物[8]。在咯血期间需要做好饮食管理，保持易消化清淡饮食，避免过热导致组织刺激而引发咯血严重化。如果有便秘情况，需要做好缓泻药物，确保大便通畅，防控因为用力排便导致的反复性咯血。如果咯血量相对多，需要做好生命体征的各项观察，避免意外。如果反复大量的咯血，需要依据情况做好红细胞的输入。还可以适宜的运用止血酶、云南白药与止血环酸等药物使用。如果咯血过多可以适宜的运用垂体后叶素。当有高血压、冠心病、妊娠期等禁忌证状况，可以运用酚妥拉明，也适宜运用在心力衰竭患者，此外可以运用普鲁卡因。如果常规止血无效，可以运用激素。但一定要在强有力的抗结核治疗下谨慎使用。对于内科保守治疗效果不佳，且反复大咯血者，可采用支气管镜止血疗法进行有效的止血。部分患者经过相关治理仍旧无法有效止血，同时有生命威胁，需要借助手术干预。当患者有肺不张、失血性休克、窒息、支气管播散与吸入性肺炎等并发症时，需要做好对应干预治疗。合理适当选择抗生素，积极抗感染，祛痰剂、支气管扩张剂，雾化吸入、体位引流等。如果患者有生命危急，需要及时抢救。如果大咯血有咳嗽障碍过着突然的咯血停顿，有颜面苍白、胸闷、大汗、气急、神志不清与发绀等情况，可以怀疑血液淤积导致气管受阻窒息，需要快速保持头低脚高的体位状况，将头部托起，做好叩背来促使积血更好的排出，做好口喉血块清理，确保呼吸通畅，恢复自主呼吸。对肺结核治愈病灶钙化的咯血对症治疗同时可预防性抗结核治疗，对肺结核吸收好转起期的可延长疗程，对进展恶化的强化抗结核治疗方案同时积极止血，否则难以达到预期目的，对症治疗与抗结核治疗有同等的重要性，必须双管齐下。