PFNA微创治疗股骨粗隆间骨折的疗效观察

周景福 汤重喜 赵 华 刘 鹏 刘 浩 万 景

（徐州市东郊大黄山徐州矿务集团第一医院骨科，江苏 徐州 221131）

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，由于老年人骨质疏松明显，骨质承受外力较低，同时老年人基础性疾病较多，一旦骨折保守治疗并发症较多，经常出现肺部感染、褥疮、深静脉血栓等长期卧床并发症，病死率为15%～20%[1]。PFNA微创治疗股骨粗隆间骨折，局部创伤小，术后能够早期锻炼，可降低不良反应的发生。本研究对我院收治的股骨粗隆间骨折使用PFNA微创术进行治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：对我院在2015年12月至2017年12月收治26例股骨粗隆间骨折患者，均采用PFNA微创手术治疗，其中男性16例，女性10例；年龄60～88岁，平均67.52岁。致伤原因：车祸伤3例，滑到摔伤23例。骨折按Evans分型：Ⅰ型：Ⅰa2例，Ⅰb3例，Ⅰc15例，Ⅰd4例，Ⅱ型：2例[2]。

1.2 术前准备：对患者进行适当的胫骨结节牵引或皮牵引治疗，完善术前相关化验室检查及CT三位重进一步建评估骨折情况，对于有全身基础性疾病请相关科室会诊并进一步治疗，同时行手术风险评估，待病情平稳及内科疾患允许尽快手术治疗，由于内科疾患较重及风险较大的待调整允许后尽快手术。

1.3 手术方法：连续腰硬联合麻醉下，于手术牵引床及C型臂X线机透视下牵引复位，确保骨折对位及对线好，取股骨纵轴与髂前上棘焦点为中心做手术切口约5 cm，依次切开显露至阔筋膜，切开阔筋膜后取大粗隆顶点为进针点，在骨折位置满意的情况下开口，选择合适的主钉徒手旋入，位置满意后上股骨头导向套筒打入导针，透视位置满意后钻孔及打入合适长度的螺旋刀片，保持刀片距关节面约5～10 mm，适当松牵引床后，使用股骨远端导向器锁定远端螺钉，放置引流管，逐层间断缝合。

1.4 术后处理：术前与术后进行抗感染、低分子肝素钙抗血栓等治疗，麻醉消失后尽早行股四头肌功能锻炼预防血栓，对于血栓高危发生患者术前行彩色超声检查双下肢血管，术后应用抗凝药物及气压治疗预防血栓，每6～8周摄片，依据骨折分型及骨痂生长情况，指导进行锻炼，髋关节功能情况使用Sanders髋关节功能评分[3]。

1.5 统计学处理：使用SPSS12.0进行分析，计量资料以均值±标准差，采用t检验，以P＜0.05为显著差异。

2 结 果

患者进行6～18个月随访，平均11个月。住院时间10～18 d，平均12.8 d。手术切口长度、内固定时间、术中出血量见表1；髋关节功能评分优良率为92.3%，见表2；手术后，出现2例肺部及泌尿系感染，1例患者出现深静脉血栓，见表3。

表1 26例患者手术相关指标分析

表2 26例患者髋关节功能评分（例）

表3 26例患者手术后并发症

3 讨 论

3.1 股骨粗隆间骨折：股骨粗隆间骨折老年人多发，占成人股骨骨折的24.56%，占股骨近端骨折的50%对于股骨粗隆间骨折[4]。微创手术治疗减少术中的损伤及快速康复是我们手术的关键，患者的年龄越大其基础性疾病越多，骨质疏松越重，牢固的内固定，可使患者早起活动，减少卧床并发症，降低病死率，改善生活质量，PFNA微创治疗股骨粗隆间骨折，股骨颈螺旋刀片的稳定固定，髓内固定，利于早期功能锻炼，微创手术减少了对骨折端的干扰，有利于骨折的愈合，降低了手术的风险[5]。

3.2 关节功能及骨折愈合：PFNA微创治疗股骨粗隆间骨折，术中保留患者的第一包血，闭合复位，骨折断端的不显露技术，更利于骨折的愈合，同时股骨颈的螺旋刀片打入减少了骨质的丢失，挤压固定更稳定，髓内固定减少了工作力臂，功能锻炼及负重时减少了髋内翻的发生及股骨颈固定钉的切割，由于微创治疗较好的保护软组织，很好的保护骨折端局部血运及骨膜，利于骨折愈合，减轻术后疼痛程度，微创固定手术时间短，明显降低感染的危险，利于骨质愈合及快速康复训练，降低了长期卧床的并发症，微创固定可早期功能锻炼，同时术后快速康复锻炼，本组患者术后关节功能恢复良好。

3.3 并发症的分析：老年患者围手术期综合治疗非常关键，是影响患者的愈后的关键因素之一，老年患者常常合有肺部疾病，心脑血管疾病，糖尿病等基础疾病，围手术期的内科治疗非常关键，是尽快手术的保障，对内科疾患较轻的患者48 h内手术，对于较重的患者病情一旦允许，尽快手术，可减少并发症的发生[6]。同时微创手术时间短，手术中出血少，术后康复快，进一步减低了手术风险，快速康复减少长期卧床出现的肺部感染、泌尿系感染、褥疮及血栓等并发症。对于严重骨质疏松无法行内固定治疗的，建议行关节置换治疗。

3.4 注意事项：PFNA微创治疗股骨粗隆间骨折，术中在牵引床牵引下手术，术中透视保持骨折对位及对线满意，若术中复位困难，应行辅助复位或有限切开复位，对于不稳定骨折可考虑局部临时克氏针固定或复位钳临时维持复位，术中透视进针点，徒手插入主钉，尽量减少暴力打入，可出现股骨骨折的风险，同时术前常规行CT重建，评估大粗隆及外侧壁情况，术中于大粗隆外侧加压及做到良好的扩孔，利于打入髓内钉，头钉打入以中下1/3为宜，头钉距关节面5～10 mm，获得良好的尖顶距，对于内侧皮质的完整会获得良好的内侧支撑，如果内侧粉碎，骨折断端会发生望远镜型移位获得二次稳定，远端钉锁定前应行牵引床适当放松，使骨折端增加接触，增加稳定性利于骨折愈合；术后加强对隐性失血的检测，密切生命体征变化，定期复查血常规。

PFNA微创治疗股骨粗隆间骨折，对于每一个患者都应行术前准确的评估，每一个患者都有其特殊性，做到个性化治疗及制定相应的预案，对可能出现的情况进行分析及准备，同时随着手术量及操作的熟练，可减少手术的时间，降低手术风险。

总之，对于不同类型的股骨粗隆间骨折有不同的手术方式，对于有非常严重骨质疏松及合并股骨头坏死的患者内固定治疗需慎重选择，常规内固定治疗需依据患者自身的年龄，基本的身体状况，家庭经济承受能力，骨质疏松程度，骨折的Evans分型，个性化选择适合的手术方案， PFNA微创治疗股骨粗隆间骨折不矢为理想的选择。